2006-04-07 18:08 來源：
由于人口老齡化，科技進步和疾病譜變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費用的上升，原有的醫(yī)療保險制度的危機，使得醫(yī)療服務和保險制度日益成為世界各國研究的熱點。上述現(xiàn)實需要以及經(jīng)濟學理論本身的發(fā)展，使得幾十年來在發(fā)達國家形成了健康經(jīng)濟學（Health Economics，我國醫(yī)學界稱為衛(wèi)生經(jīng)濟學），對醫(yī)療服務及其相關領域進行廣泛分析，其中包括健康這一商品的經(jīng)濟學分析，醫(yī)療服務經(jīng)濟學分析（包括服務供需雙方經(jīng)濟學分析，服務提供機構——醫(yī)院和醫(yī)生的行為及其組織方法的經(jīng)濟學分析，服務的效益和成本分析，服務質量經(jīng)濟學分析等），醫(yī)療保險經(jīng)濟學分析（包括醫(yī)療保險商品供給、需求和行為分析，醫(yī)療保險產業(yè)組織形式分析，尤其是醫(yī)療保險制度的分析），國家對健康、醫(yī)療服務和醫(yī)療保險干預政策和方法研究。與醫(yī)療服務和保險有關的有藥品市場和醫(yī)療器械市場，醫(yī)療服務教育市場，這是醫(yī)療保險制度分析不可缺少的部分。
一、醫(yī)療市場失靈和政府干預
醫(yī)療服務和保險首先是種商品，具有一般商品的共同特點，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關的服務必定能得到相應的回報，醫(yī)療服務和保險可以視為私有產品市場；與此同時，醫(yī)療服務提供和醫(yī)療保險計劃成為政府關注的問題，醫(yī)療服務和保險又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關，醫(yī)療服務又是對健康需求的衍生。對健康和醫(yī)療服務需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場容量極大。所以，醫(yī)療和健康領域的科技發(fā)展受需求（個人和公共）的刺激突飛猛進，不同程度上引發(fā)醫(yī)療費用的上漲。
但是醫(yī)療服務和保險是種特殊的商品，具有許多與一般服務不同的特點：
首先是普溫存在的不確定性，包括個人疾病發(fā)生的隨機性，醫(yī)療服務干預后的隨機結果，不同醫(yī)生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導著醫(yī)療服務中的個體行為，同時導致醫(yī)療保險的發(fā)展，后者反過來控制和引導著整個經(jīng)濟的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫(yī)療市場的廣泛干預。
其次是嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，既包括承保人（保險公司）與受保人之間的信息不對稱，由此產生受保人因醫(yī)療保險而過度使用醫(yī)療服務的道德風險，以及高風險人群傾向于選擇保險和多保險，而低風險人群可能因此而不保險的逆選擇問題；又包括醫(yī)生和病人之間的信息不對稱，醫(yī)生對治療過程更多的信息和對疾病更多的了解，容易導致不是出于病人利益，而是從醫(yī)生本身利益出發(fā)的誘導需求。
再者，醫(yī)療服務還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播。所有這些都是政府在醫(yī)療服務和保險市場干預的原因。
再者，醫(yī)療服務往往與社會追求收入平等、社會公平目標相聯(lián)系。由于一個人的健康狀況（或疾�。┲苯佑绊懫涫杖肽芰蜕钯|量，如果完全由市場來決定醫(yī)療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫(yī)療服務應該是公民的基本權利，因此政府有必要進行干預使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國家設計各種福利性醫(yī)療服務和保險制度的原因，其極端觀點是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務資源以實現(xiàn)社會福利最大化。
但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務資源的概念與主流經(jīng)濟學的觀點相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點。健康無疑遵循生產中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術層面的健康最大值，醫(yī)療服務的邊際量將對健康水平?jīng)]有影響。由于社會目標不可能都得到最大化的實現(xiàn)，如果社會能適當減少醫(yī)療服務，將資源用于其他目標，社會福利函數(shù)將有所改善。由此看來，技術層面的健康最大值猶如無底洞，可能會耗盡社會所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會健康水平目標部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務的價格來決定，沒有一個社會會富裕到能實現(xiàn)所有目標的最大化，健康是有機會成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學的醫(yī)療知識來決定，醫(yī)療專家是分析需要的關鍵因素，尤其是決定達到既定健康目標時醫(yī)療投入量需要方面是關鍵。但是，適當?shù)慕】邓侥繕吮仨氃诮?jīng)濟制約及其價值基礎上選擇，有時候，要有政治程序來決定社會在各種目標之間的權衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時以人均健康資源需要為指標，通常是錯誤假定只有一種技術方法能實現(xiàn)既定健康目標，而實際上會有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務投入和健康函數(shù)的其他投入之間。
二、政府失靈和公共機制缺陷
醫(yī)療服務和保險市場的特殊性成為政府運用公共機制進行各種干預的主要理由。但是，與此同時，不少學者對公共機制提出了異議，甚至認為會出現(xiàn)政府失靈。
過去30年許多國家的政府對醫(yī)療服務和保險制度的許多干預的實踐顯示，其干預效果并不佳。
首先，因為政府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價還價，因此勢力相對強大的利益集團能影響和決定資源的配置和公共計劃中費用的主要承擔者和利益的主要享受者。
其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫(yī)療服務總是受到偏愛，而有效的初級醫(yī)療以及預防性服務總是遭到忽視。
再者，大多數(shù)政府以命令控制式的官僚規(guī)則管理制度運行，由于公共設施通常是以壟斷形式運作，即使是用心最良苦的官僚機構也會由于信息的缺乏和對病人實際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫(yī)療服務往往會漠視病人的要求和需求。沒有競爭，公共醫(yī)療服務運行效率就會退化。而且，政治團體會操縱公共醫(yī)療服務的運作，將其變?yōu)槟承﹫F體就業(yè)和其他利益的庇護場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護者。
最后，醫(yī)療服務市場中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權，與此同時，消費者對于價格和治療沒有完善的信息，信息不對稱對醫(yī)生有利。當缺乏必要的制約和平衡機制時，公共機構中的醫(yī)護人員的利益會威脅到病人的利益，許多發(fā)展中國家普遍存在醫(yī)護人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現(xiàn)象就是明證。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離，而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會受到損害。福利經(jīng)濟學中的次佳原理認為不能相信政策能促進福利。
三、各國實踐：公共機制和市場機制的結合
發(fā)達國家在謀求實現(xiàn)醫(yī)療服務保險制度的上述目標時所遇到的嚴重的市場失靈和政府失靈導致它們以不同方式構筑其醫(yī)療制度的努力，許多國家試圖結合政府作用和市場機制作用。任何國家影響醫(yī)療制度主要有四種機制：籌資機制，組織機制，激勵機制和調控機制。所有機制有時圍繞四個因素進行：效率，公平，醫(yī)療費用和服務質量。
1.效率和公平的權衡
前面主要從市場效率角度來考慮公共機制和市場機制的作用，實際上其中還涉及公平和效率之爭。社會中許多人會不滿意效率至上的配置結果，就是說會存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫(yī)療服務中，公平性考慮最關注的是人們是否得到他們所要求的醫(yī)療服務。對于需要的定義干差萬別，這里定義醫(yī)療服務要求是從社會對人口健康的考慮出發(fā)。一般而言，一個國家的醫(yī)療服務有四個目標：（1）引入具有社會效率性的醫(yī)療服務利用體系；（2）在不同人口中分布風險；（3）在人的一生中分布風險；（4）根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個目標注重效率，因此傾向于發(fā)揮市場的作用，第二和第四個目標則更注重平等性。任何國家干預的醫(yī)療保險計劃首先都是在效率和平等間的權衡。
公平包括籌資的公平和醫(yī)療服務獲取的公平。醫(yī)療服務的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對于處于相同狀況的人同等對待，在政府社會保險項目中，相同狀況可以指相同的貢獻（支出，如繳費多少），也可以指相同的受益（收益，領取多少）。垂直公平是指對于不同等的人區(qū)別對待。從貢獻方面看，如果繳費是根據(jù)人們的支付能力設定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個人公平和代際公平。個人公平是個人收益的期望現(xiàn)值等于其貢獻的期望現(xiàn)值。如果不同代的人相對其貢獻獲得相同價值的收益就是代際公平。
效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計劃目標；或者以最小的管理成本獲得既定的計劃目標。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動、資本等）取得最大的產出。目標效率是指計劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項目就是在各種目標間權衡選擇，政府在目標權衡中起著主要作用。
從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫(yī)療服務的生產效率（運營效率），即在給定的服務模式中，每服務單位以最低的單元成本進行提供，即利潤驅動下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動機、管理機構規(guī)模和配置、會計核算體系的充分性和服務提供者勤奮工作的動力；（2）醫(yī)療服務的利用效率（內部配置效率），它有三個相關方面：首先，資源轉化為滿足實際需要時是否使用了最有效模型（社會性效率）；其次，給定的醫(yī)療服務模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務模型或某一特定提供制度是否傾向為疾病群體，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個經(jīng)濟發(fā)展的人口群體提供服務；（3）資金效率則是所籌資金用于醫(yī)療服務生產部分，與資金籌集及資源轉移到特定地點的管理成本之間比率的函數(shù)；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國居民的經(jīng)濟狀況（相對全國經(jīng)濟平等目標而言）；（5）醫(yī)療服務分配平等，指人口中醫(yī)療服務獲取的平等水平；（6）醫(yī)療部門所籌資金從社會整體所有部門考察的配置效率（部門間配置效率）。第一、二、三的效率被認為是私營部門更能有效的實現(xiàn)。第四和第五實際上是醫(yī)療服務的分配平等和籌資平等問題。配置效率至少要實現(xiàn)兩個目標：成本效果和風險共擔。當然，效率會受到激勵機制的影響，包括需方（病人）激勵機制和供方（醫(yī)生）激勵機制，因此病人自付的設計和對醫(yī)生付費方式的設計很重要。技術性效率受到醫(yī)療服務機構組織方法和供給方組織激勵機制的影響，以及政府調控機制的影響。
效率的考慮并非政府干預的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對于政府干預的形式——強制計劃、直接提供服務和商品、再分配和調控在醫(yī)療服務市場中都存在。且不說一些歐洲福利國家，如英國具有全民保健計劃，由政府為全體人民提供強制性的醫(yī)療服務和保險，或者如德國那樣強制性建立社會保險計劃，就是美國這樣典型的市場經(jīng)濟主導國家，也有部分的強制的醫(yī)療保險計劃和直接提供醫(yī)療服務計劃，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險是美國對部分人口實行的強制性社會醫(yī)療保險計劃；通過公立醫(yī)院、退伍軍人管委會和其他計劃，政府直接提供了大量的醫(yī)療服務。醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對醫(yī)院進行資助，對食物和藥品進行管理，推行強制性醫(yī)療保險（主要由州一級進行），稅收政策（州和聯(lián)邦政府提供大量稅收補貼，對雇主購買的保險進行免稅），政府提供公共衛(wèi)生服務以及資助教育和醫(yī)學院。此外，政府充當了重要的調控者角色。
2.醫(yī)療費用和質量
在過去的20多年內，發(fā)達國家找到了有效管理醫(yī)療費用上漲的方法，醫(yī)療服務組織和籌資方法是關錫，其中依賴國家預算籌資或者在總額預算下的多樣性保險計劃以及單一的付費來源是最有效的�，F(xiàn)在的問題不僅是如何控制費用，而且是如何與此同時能在確保病人和公眾合理的滿意度情況下提供成本效果良好的各種醫(yī)療服務組合。
醫(yī)療服務的質量包括技術和人員質量。醫(yī)療服務的技術質量很大程度上取決于組織機構，調控措施和激勵機制。雖然技術質量取決于醫(yī)務人員教育和培訓情況，但是后者不能確保醫(yī)療質量，醫(yī)護人員的行為很大程度取決于其職業(yè)道德水乎，其所在環(huán)境的行醫(yī)標準，有效的同伴評比和收入分配激勵機制。各國實踐證明保證醫(yī)療服務質量是醫(yī)療服務領域最復雜、最困難的內容。自我調控和約束不起作用，外在調控并不公平和理想，而且程序復雜，管理成本高。幾個專業(yè)人員組成合伙團體進行內部互相比較監(jiān)督，并承組外部責任也許是目前最有效的方法。
從國際上看，醫(yī)療服務和保險基本有五種模式：英國式的全民服務模式，加拿大式的全民健康保險模式，德國和澳大利亞式的社會保險模式，美國的自愿型醫(yī)療保險模式，新加坡的大病醫(yī)療賬戶模式。這些制度的公共機制和市場機制運用程度各不相同，其形成具有歷史的、文化的、政治的和經(jīng)濟社會原因，醫(yī)療制度的效果也千差萬別，難以判定優(yōu)劣，各國也在紛紛探索和改革，目前還沒有一種較完美的醫(yī)療制度，中國的醫(yī)療保險制度改革只能根據(jù)自己的歷史文化背景和社會經(jīng)濟條件，遵循有關的理論，適當吸收有效的措施和方法，通過不斷實踐和探索，逐步改革，建立適合中國的醫(yī)療保險制度。
