摘　要：我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革隨著社會(huì)生活和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展已經(jīng)初具雛形，但是由于其本身所固有的、制度的、經(jīng)濟(jì)的和思想的根源，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然不能滿足人們對(duì)于它的期待。文章試圖通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展的簡(jiǎn)單介紹和我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的缺陷，提出對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)和建議。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)　疾病保險(xiǎn)　問題　對(duì)策

　　我國(guó)20世紀(jì)50年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。隨著我國(guó)改革開放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢(shì)、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因其關(guān)系到我國(guó)社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會(huì)保障制度中一個(gè)重要的課題。本文擬通過對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念和產(chǎn)生

　　關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識(shí)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，表面上看只支付醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費(fèi)用，即是一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)計(jì)劃要建設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該是向著“健康保險(xiǎn)”的方向；但由于我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)只能是努力完善醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)。

　　西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展

　　按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

　　1.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象，又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時(shí)，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點(diǎn)實(shí)行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。隨著享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)改由個(gè)人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷。”1966年以來又相繼出臺(tái)一系列對(duì)藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報(bào)銷的藥品為6種，1966年時(shí)達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報(bào)銷�？傊�，公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

　　2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)70年代末，中國(guó)開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費(fèi)國(guó)家和企業(yè)包得太多，超出國(guó)家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，僅能覆蓋全國(guó)20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會(huì)化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動(dòng)力流動(dòng)不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期———社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1999年1月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳暫行條例》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)構(gòu)成中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基本原則和框架。

　　三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對(duì)策

　　由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

　　1.保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低�，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng)，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。

　　2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

　　3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購(gòu)買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。

　　針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對(duì)策加以解決：

　　1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡(jiǎn)單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

　　2.保費(fèi)的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個(gè)單位應(yīng)繳納的保費(fèi)。這樣做有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是簡(jiǎn)單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

　　3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個(gè)單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦�益�?/p>

　　4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費(fèi)。國(guó)際上德國(guó)搞了100多年的醫(yī)療保險(xiǎn)，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，美國(guó)是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費(fèi)的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象；有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實(shí)行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)的測(cè)算工作是比較復(fù)雜的，但我國(guó)幾十年來積累了大量的病案資料，又有國(guó)際上很成熟的經(jīng)驗(yàn)可做參考，借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，是完全有條件將各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用測(cè)算出來的。

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