關(guān)于印發(fā)《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》的通知

勞社廳發(fā)[2004]6號

頒布時間：2004-06-17 00:00:00.000　發(fā)文單位：勞動和社會保障部辦公廳

　　第一章　總則

　　第二章　工傷保險登記

　　第一節(jié)　參保登記

　　第二節(jié)　變更登記

　　第三節(jié)　注銷登記

　　第四節(jié)　驗證和補證

　　第三章　工傷保險費征繳

　　第一節(jié)　申報受理

　　第二節(jié)　繳費核定

　　第三節(jié)　費用征收

　　第四節(jié)　補繳欠費

　　第四章　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

　　第一節(jié)　協(xié)議管理

　　第二節(jié)　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序

　　第五章　待遇審核與支付

　　第一節(jié)　待遇資格審核與驗證

　　第二節(jié)　醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核

　　第三節(jié)　輔助器具費用審核

　　第四節(jié)　傷殘待遇審核

　　第五節(jié)　工亡待遇審核

　　第六節(jié)　待遇調(diào)整審核

　　第七節(jié)　待遇支付

　　第六章　財務(wù)管理

　　第一節(jié)　收入

　　第二節(jié)　支出

　　第三節(jié)　會計核算

　　第四節(jié)　預(yù) 算

　　第五節(jié)　決算

　　第七章　稽核監(jiān)督

　　第一節(jié)　參保對象稽核

　　第二節(jié)　內(nèi)部監(jiān)督

　　第八章　附則

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

　　為全面貫徹落實《工傷保險條例》，推進工傷保險經(jīng)辦管理科學(xué)化、規(guī)范化和制度化，我部制定了《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：

　　一、規(guī)范和統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，是工傷保險業(yè)務(wù)管理重要的基礎(chǔ)性工作，對規(guī)范工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，加快推進全國社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)具有重要意義。各地要認(rèn)真組織本地區(qū)經(jīng)辦管理系統(tǒng)的全體職工學(xué)習(xí)《規(guī)程》的具體內(nèi)容，把握《規(guī)程》的精神實質(zhì)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，熟練掌握《規(guī)程》的具體要求并認(rèn)真落實到各項實際工作中。

　　二、各級勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要集中開展具體經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)和提高工作人員嚴(yán)格依據(jù)規(guī)程開展服務(wù)工作的意識。要積極向企業(yè)和工傷職工有針對性宣傳《規(guī)程》的主要內(nèi)容和服務(wù)環(huán)節(jié)，讓參保單位和職工更好地了解有關(guān)的程序和要求，強化其對管理服務(wù)工作的監(jiān)督。要將實施《規(guī)程》與經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部科學(xué)設(shè)置崗位、明晰管理職責(zé)和加快信息系統(tǒng)建設(shè)緊密結(jié)合起來，努力做到崗位設(shè)置合理、職責(zé)分工明確、各項工作運轉(zhuǎn)流暢。

　　三、各地在實施《規(guī)程》過程中，可結(jié)合本地實際需要，因地制宜補充完善有關(guān)內(nèi)容，努力做到各項管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)行為統(tǒng)一、規(guī)范。有關(guān)完善和細(xì)化情況報我部備案。

　　請各地注意跟蹤、了解《規(guī)程》試行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并研究提出解決意見和辦法，有關(guān)情況請及時向勞動保障部社會保險事業(yè)管理中心反饋。

　　勞動和社會保障部辦公廳
　　二○○四年六月十七日

　　工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）

　　第一章　總則

　　第一條　為加強工傷保險業(yè)務(wù)管理，規(guī)范和統(tǒng)一工傷保險業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)《工傷保險條例》（國務(wù)院令第375號）和《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）等有關(guān)法規(guī)，制定本規(guī)程。

　　第二條　全國各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）經(jīng)辦工傷保險業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

　　負(fù)責(zé)征繳工傷保險費的稅務(wù)機關(guān)應(yīng)參照執(zhí)行本規(guī)程的有關(guān)要求。

　　第三條　本規(guī)程將工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為工傷保險登記、工傷保險費征繳、工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理、待遇審核與支付、財務(wù)管理、稽核監(jiān)督等內(nèi)容。

　　已實行社會保險費統(tǒng)一征繳的地區(qū)，可依據(jù)本規(guī)程簡化相關(guān)程序。

　　第四條　各級社保機構(gòu)要明確崗位職責(zé)，建立考核制度，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。

　　第二章　工傷保險登記

　　工傷保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、驗證和補證等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　參保登記

　　第五條　用人單位（包括有雇工的個體工商戶，下同）依法申報參加工傷保險時，社保機構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險登記，用人單位需填報《社會保險登記表》（表2-1）和《參加工傷保險人員情況表》（表2-2），并提供以下證件或資料：

　　（一）營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

　　（二）組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T身份證復(fù)印件；

　?。ㄋ模┦?、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

　　已經(jīng)參加其它社會保險的，用人單位只提交社會保險登記證，填寫《社會保險登記表》、《參加工傷保險人員情況表》。

　　第六條　社保機構(gòu)登記部門審核參保單位填報的有關(guān)表格和有關(guān)證件、資料，并在自受理之日起10個工作日內(nèi)審核完畢。

　　審核通過的，社保機構(gòu)登記部門應(yīng)建立參保單位數(shù)據(jù)庫，依據(jù)用人單位營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容，對照《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》（GB/T 4754-2002）和《工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類表》，確定行業(yè)風(fēng)險類別，錄入單位和參保人員信息，并將有關(guān)資料歸檔。已參加其他社會保險的，在其社會保險登記表上標(biāo)注工傷保險項目。首次參加社會保險的，發(fā)給社會保險登記證。

　　未通過審核的，社保機構(gòu)應(yīng)向申報單位說明原因。

　　第二節(jié)　變更登記

　　第七條　參保單位在以下事項變更時，社保機構(gòu)登記部門為其辦理工傷保險變更登記手續(xù)。

　?。ㄒ唬﹩挝幻Q；

　?。ǘ﹩挝坏刂罚?/P>

　?。ㄈ┓ǘù砣嘶蜇?fù)責(zé)人；

　?。ㄋ模﹩挝活愋?；

　　（五）組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼；

　?。┲鞴懿块T或隸屬關(guān)系；

　　（七）開戶銀行及賬號；

　?。ò耍┙?jīng)營范圍；

　　（九）省、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他事項。

　　第八條　參保單位需填寫《社會保險變更登記表》（表2-3），并提供以下證件和資料：

　　（一）工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；

　?。ǘ┥鐣ｋU登記證；

　?。ㄈ┥绫C構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

　　第九條　社保機構(gòu)登記部門審核參保單位填寫的《社會保險變更登記表》，核對有關(guān)證件和資料。審核通過的，應(yīng)更改數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息，并將有關(guān)資料歸檔，同時收回原登記證，并重新核發(fā)社會保險登記證。未通過審核的，社保機構(gòu)應(yīng)向申報單位說明原因。

　　第三節(jié)　注銷登記

　　第十條　參保單位發(fā)生以下情形時，社保機構(gòu)登記部門為其辦理社會保險注銷登記手續(xù)。

　?。ㄒ唬I業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷；

　?。ǘ┍慌鷾?zhǔn)解散、撤消、終止；

　?。ㄈ┛缃y(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出；

　?。ㄋ模﹪曳?、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　第十一條　參保單位需填寫《社會保險注銷登記表》（表2-4），并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：

　?。ㄒ唬┳N通知或法院裁定單位破產(chǎn)等法律文書；

　?。ǘ﹩挝恢鞴懿块T批準(zhǔn)解散、撤消、終止的有關(guān)文件；

　?。ㄈ┥鐣ｋU登記證；

　?。ㄋ模┥绫C構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

　　第十二條　社保機構(gòu)登記部門核驗上述證件和資料，符合注銷登記條件的，為其辦理工傷保險注銷登記手續(xù)，注銷其社會保險登記證，在信息系統(tǒng)內(nèi)進行標(biāo)注，并通知征繳、待遇審核、待遇支付等部門，封存其參保信息及有關(guān)檔案資料。

　　第四節(jié)　驗證和補證

　　第十三條　社保機構(gòu)登記部門定期進行工傷保險登記驗證，參保單位應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)填報《社會保險驗證登記表》（表2-5），并提供以下證件和資料：

　?。ㄒ唬┥鐣ｋU登記證；

　?。ǘI業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

　?。ㄈ┙M織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

　?。ㄋ模┞毠ぃü凸ぃ┕べY發(fā)放明細(xì)表；

　　（五）社保機構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

　　第十四條　社保機構(gòu)登記部門審核參保單位提供的證件和資料，審核的主要內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┺k理社會保險登記、變更登記、上年度驗證等情況；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藬?shù)增減變化情況；

　?。ㄈ┥陥罄U費工資、繳納工傷保險費情況；

　?。ㄋ模┥绫C構(gòu)規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　第十五條　社保機構(gòu)登記部門將初審意見送相關(guān)社保機構(gòu)征求意見，并根據(jù)反饋信息確定審核結(jié)果。審核通過的，在信息系統(tǒng)內(nèi)進行標(biāo)注，并在社會保險登記證上加注核驗標(biāo)記或印章，期滿時予以換證（不分社會保險險種，以首次登記為起點計算），并通知征繳和待遇支付等部門。

　　第十六條　參保單位因遺失社會保險登記證，到原發(fā)證機構(gòu)辦理補證，申請補證手續(xù)時，需提供與首次登記相同的資料。核實無誤后，補發(fā)社會保險登記證，涉及相關(guān)社保機構(gòu)時，應(yīng)及時補辦相關(guān)手續(xù)。

　　第三章　工傷保險費征繳

　　工傷保險費征繳包括申報受理、繳費核定、費用征收、補繳欠費等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　申報受理

　　第十七條　社保機構(gòu)征繳部門按月受理參保單位填報的《工傷保險繳費申報核定表》（表3-1），并要求提供以下資料：

　　（一）勞動工資統(tǒng)計月（年）報表；

　?。ǘ┕べY發(fā)放明細(xì)表；

　?。ㄈ秴⒓庸ｋU人員增減明細(xì)表》（表3-2）；

　?。ㄋ模┥绫C構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　第二節(jié)　繳費核定

　　第十八條　社保機構(gòu)征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關(guān)資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

　　第十九條　社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當(dāng)期繳費工資等信息。社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報情況核定當(dāng)期繳費基數(shù)。

　　第二十條　社保機構(gòu)征繳部門依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)分類行業(yè)基準(zhǔn)費率的具體標(biāo)準(zhǔn)，確定參保單位的初次繳費費率，以后根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，確定參保單位年度繳費費率。

　　第二十一條　社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費基數(shù)、繳費費率計算應(yīng)繳數(shù)額，并將核定的《工傷保險繳費申報核定表》反饋申報單位。

　　對未按規(guī)定申報的參保單位，按其上年（月）繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上年（月）繳費數(shù)額的，根據(jù)單位所屬統(tǒng)籌地區(qū)的社會平均工資、單位職工人數(shù)和行業(yè)費率的規(guī)定確定應(yīng)繳數(shù)額。

　　第二十二條　社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費核定結(jié)果，生成《工傷保險繳費核定匯總表》（表3-3）及《工傷保險繳費核定明細(xì)表》（表3-4），并以此為依據(jù)進行征收。

　　第三節(jié)　費用征收

　　第二十三條　社保機構(gòu)征收地區(qū)，采取委托收款方式的，通過收入戶存款開戶銀行收費，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。社保機構(gòu)財務(wù)管理部門每月與銀行對賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門。征繳部門每月定期根據(jù)財務(wù)管理部門反饋的信息生成《工傷保險費實繳清單》（表3-5）。

　　第二十四條　稅務(wù)代征的地區(qū)，社保機構(gòu)按月將《工傷保險繳費核定匯總表》及《工傷保險繳費核定明細(xì)表》傳送給稅務(wù)機關(guān)，作為其征收依據(jù)。稅務(wù)機關(guān)收款后，每月在規(guī)定時間內(nèi)向社保機構(gòu)反饋到賬信息，傳送《工傷保險費實繳清單》及相關(guān)收款憑證，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門做入賬處理。

　　第二十五條　社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)財務(wù)管理部門傳送的《工傷保險費實繳清單》，向申報后未足額或未及時繳納工傷保險費的參保單位發(fā)出《社會保險費催繳通知單》（表3-6）。逾期不執(zhí)行的，向勞動保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

　　第二十六條　社保機構(gòu)征繳部門每月根據(jù)《工傷保險費實繳清單》，登記應(yīng)繳、實繳、當(dāng)期欠費等臺賬。

　　第四節(jié)　補繳欠費

　　第二十七條　社保機構(gòu)征繳部門根據(jù)工傷保險欠費臺賬，建立欠費數(shù)據(jù)信息，填制《社會保險費補繳通知單》（表3-7），通知參保單位補繳欠費。

　　第二十八條　對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，社保機構(gòu)征繳部門與其簽訂社會保險補繳協(xié)議。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時，按下列方法簽訂補繳協(xié)議。

　?。ㄒ唬┣焚M單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協(xié)議。

　?。ǘ┣焚M單位分立的，與各分立方簽訂補繳協(xié)議。

　　（三）欠費單位進入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議。

　?。ㄋ模﹩挝槐慌馁u出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協(xié)議。

　　第二十九條　參保單位根據(jù)《社會保險費補繳通知單》或補繳協(xié)議辦理補繳，社保機構(gòu)征繳部門予以受理，并通知社保機構(gòu)財務(wù)管理部門或稅務(wù)機關(guān)收款。

　　第三十條　破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M，社保機構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

　　第三十一條　社保機構(gòu)征繳部門依據(jù)財務(wù)管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺賬，調(diào)整參保單位欠費信息，按月生成工傷保險補繳欠費臺賬。

　　第四章　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理

　　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理包括協(xié)議管理和工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　協(xié)議管理

　　第三十二條　社保機構(gòu)按規(guī)定與獲得《執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；與醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)簽訂康復(fù)服務(wù)協(xié)議；與輔助器具配置機構(gòu)簽訂輔助器具安裝配置服務(wù)協(xié)議.

　　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算辦法、費用審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

　　第三十三條　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應(yīng)及時協(xié)商議定。

　　第三十四條　簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)違反工傷保險管理政策的，社保機構(gòu)可單方解除協(xié)議。

　　第三十五條　社保機構(gòu)將已簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)的名單及時向社會公布。

　　第二節(jié)　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序

　　第三十六條　職工受到事故傷害或患職業(yè)病后，所在用人單位應(yīng)積極救治，并在3日內(nèi)用書面或電話形式向當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)報告。

　　第三十七條　工傷職工就醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。工傷職工在門診就醫(yī)，實行雙聯(lián)處方。工傷職工住院診療實行醫(yī)療服務(wù)項目費用明細(xì)制度。

　　第三十八條　工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由社保機構(gòu)指定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表4-1）；經(jīng)社保機構(gòu)核準(zhǔn)后方可前往。

　　第三十九條　工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》（表4-2），由就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)社保機構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

　　第四十條　工傷職工需要進行醫(yī)療、身體機能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》（表4-3），醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)進行康復(fù)。

　　第四十一條　工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工輔助器具配置申請表》（表4-4），社保機構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。

　　第五章　待遇審核與支付

　　待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核、輔助器具費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調(diào)整審核和待遇支付等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　待遇資格審核與驗證

　　第四十二條　社保機構(gòu)待遇審核部門對下列人員進行享受待遇資格審核：

　?。ㄒ唬┙?jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工；

　?。ǘ┮曂ㄍ觯┞毠?；

　?。ㄈ┓项I(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員。

　　第四十三條　進行享受待遇資格審核時，社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表5-1），并要求其提供以下證件和資料：

　　（一）居民身份證或戶口簿；

　　（二）工傷認(rèn)定結(jié)論；

　?。ㄈ┕ね雎毠すB(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料或其它證明材料等；

　?。ㄋ模┦　⒆灾螀^(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他證件或資料。

　　第四十四條　社保機構(gòu)待遇審核部門對下列內(nèi)容進行審核：

　?。ㄒ唬┕J(rèn)定結(jié)論；

　?。ǘ┰撀毠ぴ诎l(fā)生工傷時，單位參保、繳費情況；

　?。ㄈ﹨⒈挝皇欠裨谑鹿拾l(fā)生或職業(yè)病診斷（鑒定）后的規(guī)定時間內(nèi)申請了工傷認(rèn)定；

　?。ㄋ模┕ね雎毠すB(yǎng)親屬有關(guān)證明資料。

　　第四十五條　審核通過后，社保機構(gòu)待遇審核部門在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人。

　　第四十六條　享受待遇資格的驗證。待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗證一次，驗證時應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。

　　第二節(jié)　醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核

　　第四十七條　工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到社保機構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)。

　　第四十八條　社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費用核定表》（表5-2），并要求提供以下資料：

　?。ㄒ唬┮淹ㄟ^資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；

　　（二）工傷職工的醫(yī)療（康復(fù)）票據(jù)、費用清單；

　?。ㄈ┽t(yī)療診斷證明書；

　?。ㄋ模┙?jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》；

　　（五）省、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　第四十九條　社保機構(gòu)待遇審核部門對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費進行審核，審核內(nèi)容包括：

　　各項檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。

　　第五十條　審核通過后，社保機構(gòu)待遇審核部門計算申請人的醫(yī)療（康復(fù)）待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，交社保機構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。

　　第五十一條　職工經(jīng)認(rèn)定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，社保機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療（康復(fù)）費用時，應(yīng)對以下內(nèi)容進行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等。

　　醫(yī)療（康復(fù)）費用的核定，必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。

　　第五十二條　待遇申請人對工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇支付金額、費用結(jié)算金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，并將重核結(jié)果通知待遇申請人。確有調(diào)整的，應(yīng)及時通知社保機構(gòu)待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。

　　第三節(jié)　輔助器具費用審核

　　第五十三條　社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人安裝、配置（更換）輔助器具的申請，并要求提供以下資料：

　?。ㄒ唬┮淹ㄟ^資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；

　?。ǘ﹦趧幽芰﹁b定結(jié)論；

　?。ㄈ┙?jīng)同意的《工傷職工輔助器具配置申請表》；

　?。ㄋ模┦?、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　第五十四條　社保機構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計算申請人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。

　　第五十五條　社保機構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)直接結(jié)算費用時，應(yīng)按規(guī)定進行審核。

　　第五十六條　待遇申請人對配置（更換）輔助器具費用核定金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

　　第四節(jié)　傷殘待遇審核

　　傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等內(nèi)容。

　　第五十七條　社保機構(gòu)待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請，并審核以下資料：

　?。ㄒ唬┮淹ㄟ^資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；

　?。ǘ﹦趧幽芰﹁b定結(jié)論；

　　（三）省、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　第五十八條　審核通過后，社保機構(gòu)待遇審核部門按照規(guī)定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費數(shù)額，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。

　　第五十九條　工傷職工對一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費核定金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

　　第五節(jié)　工亡待遇審核

　　第六十條　職工因工死亡，社保機構(gòu)待遇審核部門受理工亡待遇申請，并審核以下資料：

　　（一）已通過資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；

　　（二）工傷認(rèn)定結(jié)論；

　?。ㄈ┦?、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　第六十一條　社保機構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定計算工亡職工的一次性工亡補助金、喪葬補助金，計算每一供養(yǎng)親屬享受的撫恤金數(shù)額，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機構(gòu)待遇支付部門，同時發(fā)給供養(yǎng)親屬資格證明，將核定結(jié)果告知申請人。

　　第六十二條　工亡職工供養(yǎng)親屬對工亡待遇核定金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

　　第六節(jié)　待遇調(diào)整審核

　　第六十三條　當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對享受工傷保險待遇人員的相關(guān)待遇進行統(tǒng)一調(diào)整時，待遇審核部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，核對相關(guān)信息，建立待遇調(diào)整臺賬，送待遇支付部門。

　　第六十四條　工傷職工達到退休年齡、被收監(jiān)執(zhí)行、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失或暫時喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時向社保機構(gòu)報告并提供相應(yīng)證明，社保機構(gòu)待遇審核部門應(yīng)及時核對相關(guān)信息，停止其工傷保險待遇。

　　第六十五條　工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化或服刑完畢的，應(yīng)重新填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》并提交勞動能力鑒定結(jié)論或服刑完畢證明。勞動能力鑒定結(jié)論發(fā)生變化的，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明原勞動能力鑒定結(jié)論變更時間、原鑒定結(jié)論及鑒定時間；服刑完畢的，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期。

　　社保機構(gòu)待遇審核部門應(yīng)根據(jù)用人單位、工傷職工或其親屬提供的材料，核對相關(guān)信息，調(diào)整或恢復(fù)其工傷保險待遇。

　　第六十六條　享受工傷保險待遇人員對待遇調(diào)整金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。

　　第七節(jié)　待遇支付

　　第六十七條　待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門提供的信息支付費用。傷殘津貼、生活護理費從完成勞動能力鑒定的次月開始計發(fā)，供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月開始計發(fā)。

　　第六十八條　社保機構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的結(jié)果支付參保單位墊付的費用和協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)的醫(yī)療（康復(fù)）費。

　　第六十九條　社保機構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項目、金額，及時支付給工傷職工或工亡職工供養(yǎng)親屬。

　　第七十條　社保機構(gòu)待遇支付部門依據(jù)待遇審核部門核定的相關(guān)項目、金額，及時支付給有關(guān)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)或輔助器具配置機構(gòu)。

　　第七十一條　社保機構(gòu)待遇支付部門每月根據(jù)上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增工傷職工工傷保險待遇、待遇調(diào)整、待遇重核等相關(guān)信息，建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》（表5-3）。

　　第七十二條　社保機構(gòu)待遇支付部門每月將《工傷保險基金支出核定匯總表》送社保機構(gòu)財務(wù)管理部門。

　　第六章　財務(wù)管理

　　財務(wù)管理包括基金收入、支出、核算和預(yù)決算管理等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　收入

　　第七十三條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)工傷保險費到賬信息，編制《工傷保險費實繳清單》，反饋社保機構(gòu)征繳部門。

　　第七十四條　每月月末，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門將收入戶存款全部轉(zhuǎn)入財政專戶。

　　第七十五條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)定期與財政、稅務(wù)等部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。

　　第二節(jié)　支出

　　第七十六條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，報送同級財政部門審批，并確認(rèn)資金到賬情況。

　　第七十七條　對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)規(guī)定或計劃從支出戶支付。

　　第七十八條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)根據(jù)銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監(jiān)督等部門。

　　第三節(jié)　會計核算

　　第七十九條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)基金收入情況，及時填制收入記賬憑證。

　?。ㄒ唬┥绫C構(gòu)征繳收入應(yīng)根據(jù)銀行回單、工傷保險基金專用收款收據(jù)、《工傷保險繳費核定匯總表》、《工傷保險繳費核定明細(xì)表》，填制記賬憑證。

　　稅務(wù)機關(guān)征收地區(qū)，社保機構(gòu)以收款銀行（即財政專戶開戶行）或稅務(wù)機關(guān)傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據(jù)稅務(wù)機關(guān)報送的《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證。

　?。ǘκ杖霊舸婵睢⒅С鰬舸婵?、財政專戶存款、債券投資生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息回單或財政轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

　?。ㄈι霞壪?lián)芎拖录壣辖馐杖耄载斦衾U撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

　?。ㄋ模{金等其他收入，根據(jù)銀行回單或財政部門轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

　　第八十條　對發(fā)生的每筆基金支出，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門應(yīng)及時填制支出記賬憑證。

　?。ㄒ唬┕鲋С?，根據(jù)電匯單、轉(zhuǎn)賬支票存根和銀行回單以及社保機構(gòu)待遇支付部門傳來的《工傷保險基金支出核定匯總表》，填制記賬憑證。

　?。ǘ┙?jīng)財政部門核準(zhǔn)的其他非工傷保險待遇性質(zhì)支出，勞動能力鑒定費支出分列科目，其他支出（如臨時借款的利息等），通過其他支出科目核算，從支出戶劃轉(zhuǎn)，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關(guān)支付憑據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。

　?。ㄈ┭a助下級和上解上級的支出，以相關(guān)賬戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

　　第八十一條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)記賬憑證登記現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬和明細(xì)分類賬。按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

　　第八十二條　每月月終，收到銀行對賬單后，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記賬、銀行日記賬、財政存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對。

　　第八十三條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、年度會計報表。

　　第四節(jié)　預(yù) 算

　　第八十四條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)本年度實際征繳和支出、結(jié)余情況以及征繳和待遇支付部門傳來的下年度征繳年度計劃和待遇支出年度計劃，編制預(yù)算草案，按程序報批。

　　第八十五條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算草案，填制預(yù)算報表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)征繳情況及實際收支情況，定期報告預(yù)算執(zhí)行情況。

　　第八十六條　因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時，社保機構(gòu)財務(wù)管理部門要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批。

　　第五節(jié)　決算

　　第八十七條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)決算編制工作要求，于年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結(jié)賬。

　　第八十八條　社保機構(gòu)財務(wù)管理部門根據(jù)本年度各賬戶余額，編制年終決算資產(chǎn)負(fù)債表和有關(guān)明細(xì)表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標(biāo)進行財務(wù)分析，形成年度會計決算報告，并按程序報批。

　　第七章　稽核監(jiān)督

　　稽核監(jiān)督包括參保對象稽核和內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)容。

　　第一節(jié)　參保對象稽核

　　第八十九條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門按照年度工作計劃，采取以下方式確定稽核對象。

　?。ㄒ唬臄?shù)據(jù)庫中隨機抽取；

　?。ǘ└鶕?jù)數(shù)據(jù)庫信息異常情況確定；

　?。ㄈ└鶕?jù)舉報、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級交辦和異地信函協(xié)查件等資料確定；

　　（四）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定確定。

　　第九十條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門向被稽核對象發(fā)出《社會保險稽核通知書》（表7-1），進行實地稽核或書面稽核?；税▍⒈挝焕U費情況以及工傷保險待遇享受人員情況等內(nèi)容。

　?。ㄒ唬﹨⒈挝焕U費情況

　　1.查閱《工傷保險繳費申報核定表》，摘錄參保單位已申報、繳費的人數(shù)和繳費數(shù)額。

　　2.查閱《職工工資發(fā)放明細(xì)表》、《勞動工資統(tǒng)計臺賬》及與繳費基數(shù)有關(guān)的會計總賬、明細(xì)賬、原始憑證、年度會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數(shù)及工資總額、繳費基數(shù)。

　　3.對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營、工資發(fā)放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行還款協(xié)議。

　　4.對破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M，社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門收到征繳部門傳送的信息后，對單位財務(wù)狀況和繳費情況予以稽核。對符合核銷條件的，按程序報批，并將審批的核銷欠費信息及資料送社保機構(gòu)征繳部門。

　?。ǘ┕ｋU待遇享受人員情況

　　1.核查工傷保險待遇享受人員戶口簿、身份證件、戶籍所在地公安派出所或街道勞動保障事務(wù)所提供的居住證明，或通過指紋認(rèn)證等手段，確定工傷保險待遇享受者的生存狀況。

　　2.審查供養(yǎng)親屬身份證件或就業(yè)管理部門出具的無業(yè)證明及其他資料，核實是否存在重復(fù)享受、冒領(lǐng)和騙取供養(yǎng)親屬撫恤金的行為。

　?。ㄈ┮罁?jù)國家有關(guān)規(guī)定，需稽核的其他項目。

　　第九十一條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)稽核情況填寫《社會保險稽核工作記錄》（表7-2），全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及所涉及的憑證等資料。

　　第九十二條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門根據(jù)《社會保險稽核工作記錄》和取得的證據(jù)，填寫《社會保險稽核情況告知書》（表7-3）或《社會保險稽核整改意見書》（表7-4），下達被稽核對象。

　　第九十三條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門將《社會保險稽核整改意見書》送社保機構(gòu)征繳部門和待遇支付部門，并根據(jù)其執(zhí)行情況建立稽核處理信息。

　　第九十四條　稽核對象不履行《社會保險稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復(fù)查申請的，社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門通知社保機構(gòu)征繳部門下達《社會保險費催繳通知單》，或通知待遇支付部門追回冒領(lǐng)金額。對拒不執(zhí)行的，填制《社會保險提請行政處罰建議書》（表7-5），送勞動保障行政部門。

　　第二節(jié)　內(nèi)部監(jiān)督

　　第九十五條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門依據(jù)工作計劃、群眾舉報等確定內(nèi)審對象，按程序報批。

　　第九十六條　內(nèi)審計劃批準(zhǔn)后，社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門組織實施，內(nèi)審內(nèi)容主要包括：

　　（一）抽查參保單位申報繳費的有關(guān)原始資料，驗證參保單位的參保人數(shù)、繳費基數(shù)；

　　（二）抽查參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數(shù)征繳；

　?。ㄈ┏椴槔U費情況原始資料，驗證工傷待遇計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；

　?。ㄋ模┏椴楣毠すｋU待遇標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整待遇有關(guān)的原始資料，驗證待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性；

　　（五）抽查工傷職工死亡、供養(yǎng)親屬證明等原始資料，驗證待遇計發(fā)的準(zhǔn)確性；

　?。┏椴楣ｋU基金收入、支出賬目憑證，驗證基金收入、支出的正確性；

　　（七）依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

　　第九十七條　社保機構(gòu)稽核監(jiān)督部門記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)內(nèi)審記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見，按程序報批后送相關(guān)部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

　　第八章　附則

　　第九十八條　各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向統(tǒng)計部門傳送本部門業(yè)務(wù)臺賬。統(tǒng)計部門對各業(yè)務(wù)臺賬信息進行整理、匯總，編制各類統(tǒng)計臺賬、統(tǒng)計報表和資料，與相關(guān)業(yè)務(wù)部門進行核對，撰寫分析報告。

　　第九十九條　參保單位填寫的原始表格，需經(jīng)辦人、審核人、負(fù)責(zé)人簽字或簽章，并注明經(jīng)辦日期；各業(yè)務(wù)部門之間傳遞信息的表格，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入部門需認(rèn)真復(fù)核，確保無誤，經(jīng)辦人、審核人、復(fù)核人、主管領(lǐng)導(dǎo)均需簽字蓋章。

　　第一零零條　各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對檔案資料進行分類整理，確定密級，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。

　　第一零一條　社保機構(gòu)要加強和規(guī)范票據(jù)管理，按照規(guī)定進行票據(jù)的印制、填寫、整理、保管、銷毀等工作。

　　第一零二條　各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細(xì)則。

　　第一零三條　本規(guī)程由勞動保障部負(fù)責(zé)解釋。

　　第一零四條　本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。

　　工傷保險業(yè)務(wù)管理用表目錄

　　1.社會保險登記表（表2-1）

　　2.參加工傷保險人員情況表（表2-2）

　　3.社會保險變更登記表（表2-3）

　　4.社會保險注銷登記表（表2-4）

　　5.社會保險驗證登記表（表2-5）

　　6.工傷保險繳費申報核定表（表3-1）