各有關(guān)單位：

　　根據(jù)《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（錫政發(fā)[2001]301號），我們制定了《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

　　無錫市勞動和社會保障局

　　無錫市財(cái)政局

　　二00二年三月二十日

　　無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理暫行辦法

　　第一條　為加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（錫政發(fā)[2001]301號），制定本辦法。

　　第二條　統(tǒng)籌基金的建立。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位繳納

　　的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除記入個(gè)人帳戶資金后的剩余部分建立統(tǒng)籌基金。

　　第三條　統(tǒng)籌基金的支付對象是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和規(guī)定的門診特殊病種治療等醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的部分。

　　第四條　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用前，個(gè)人首先按規(guī)定支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，其支付的標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定不同的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為：

　　三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為950元，退休人員為750元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工為750元，退休人員為600元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工和退休人員均為400元。

　　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算，住院一次計(jì)算一次，年內(nèi)第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)支付，第二次按起付標(biāo)準(zhǔn)75%支付，第三次按起付標(biāo)準(zhǔn)50%支付，第四次以上均按起付標(biāo)準(zhǔn)25%支付。

　　惡性腫瘤化療、放療和腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）以及腎移植抗排斥治療的人員，住院起付費(fèi)按上述標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

　　狂燥型精神病人住院暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)用直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　市內(nèi)轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）分別各計(jì)算一次住院起付費(fèi)。

　　門診特殊病種的治療，一年計(jì)算一次起付費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。

　　第五條　統(tǒng)籌基金的最高支付限額。統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為市職工年平均工資的4倍左右。暫定為4萬元。

　　第六條　統(tǒng)籌基金的支付比例。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按年“分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工，5000元以下（含5000元）統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自理20%；5001元～10000元（含10000元）統(tǒng)籌基金支付84%，個(gè)人自理16%；10000元以上統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自理12%.退休人員在統(tǒng)籌段個(gè)人自理部分按在職職工自理部分的50%計(jì)算。

　　建國前參加革命工作的老工人在統(tǒng)籌段個(gè)人自理部分按在職職工自理部分的30%計(jì)算。

　　第七條　統(tǒng)籌基金支付

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)用的支付

　　1、住院手續(xù)的辦理。參保人員因病需住院治療的，必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，憑經(jīng)治醫(yī)師開具的入院通知單，并攜帶《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會保險(xiǎn)卡》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》，辦理住院就醫(yī)手續(xù)。

　　2、住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人員在辦理出院手續(xù)時(shí)，按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)和統(tǒng)籌段個(gè)人自付部分后，其余由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　?。ǘ╅T診特殊病種治療醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　1、門診特殊病種治療的范圍。門診特殊病種治療是指惡性腫瘤化療、放療和腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）以及腎移植抗排斥的門診治療。

　　2、門診特殊病種治療支付的內(nèi)容：化療和放療，為化療藥物（西藥）的費(fèi)用、注射費(fèi)、留察床位費(fèi)和放射治療費(fèi)，不包括其它輔助用藥及中藥，也不包括其它治療費(fèi)和輔助檢查費(fèi)；人工腎透析濾過，按物價(jià)部門規(guī)定的單項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；腹透治療僅限于國產(chǎn)腹透液的費(fèi)用；腎移植抗排斥治療，為抗排斥藥物（西藥）的費(fèi)用。

　　3、門診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員進(jìn)行門診特殊病種治療，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，再攜《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》、復(fù)式處方、疾病證明以及有效票據(jù)和《社會保險(xiǎn)卡》，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

　?。ㄈ╅T診搶救醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救并轉(zhuǎn)入住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入本次住院結(jié)算范圍。

　　2、參保人員在門診搶救無效（死亡）的，搶救時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶用完后，現(xiàn)金墊付，然后憑有關(guān)資料到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌段規(guī)定的比例報(bào)銷。

　?。ㄋ模┘彝ゲ〈操M(fèi)用的支付

　　1、開設(shè)家庭病床的條件。參保人員因患晚期癌癥、腦血管意外癱瘓臥床不起等疾病，需要治療的病人，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可開設(shè)家庭病床。

　　2、家庭病床的管理。對批準(zhǔn)開設(shè)的家庭病床，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按住院病人進(jìn)行管理，確定家庭病床主管醫(yī)師，建立住院病歷，詳細(xì)記錄病情、治療、檢查、用藥等情況。家庭病床每一療程一般不超過二個(gè)月。

　　3、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。經(jīng)批準(zhǔn)開設(shè)家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)、住院結(jié)算定額按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　?。ㄎ澹┺D(zhuǎn)診及異地醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和異地安置醫(yī)療的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理暫行辦法》和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》執(zhí)行。

　?。┙▏皡⒓痈锩ぷ鞯睦瞎と耍溟T診醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人帳戶用完并自付滿500元后，再發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%.

　　第八條　本辦法所稱“醫(yī)療費(fèi)”，指符合國家、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)。

　　第九條　本辦法所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。凡跨年度的醫(yī)療費(fèi)用以結(jié)算時(shí)間確定其結(jié)算年度。

　　第十條　本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十一條　本辦法自2002年5月1日起執(zhí)行。