法規(guī)庫

杭州市勞動保障局、市財政局、市衛(wèi)生局、市物價局關(guān)于印發(fā)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》的通知

杭勞社醫(yī)[2004]10號

頒布時間:2004-02-27 00:00:00.000 發(fā)文單位:杭州市勞動保障局 市財政局 市衛(wèi)生局 市物價局

各區(qū)、縣(市)勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局,市各有關(guān)單位:

  根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(杭州市人民政府令第199號)和國家、省有關(guān)規(guī)定,制定了《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

  杭州市勞動和社會保障局

  杭州市財政局

  杭州市衛(wèi)生局

  杭州市物價局

  二00四年二月二十七日

  杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法

  第一條 根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》和國家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合杭州實際,制定本辦法。

  第二條 基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行診斷、治療的項目。

 ?。ㄒ唬┡R床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;(二)由價格權(quán)限部門制定了收費標準的診療項目;(三)由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

  第三條 基本醫(yī)療保險診療項目范圍的確定采用排除法,分別規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付費用和支付部分費用的診療項目范圍(附后)。

  基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目,主要是一些非臨床診療必需、效果不確定或?qū)儆谔匦栳t(yī)療服務(wù)的診療項目。

  基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但費用昂貴的診療項目。

  第四條 基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍中涉及的個人自理比例根據(jù)我市的經(jīng)濟發(fā)展水平和職工承受能力,作適時調(diào)整。

  第五條 參保人員發(fā)生的診療項目費用,屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的,基本醫(yī)療保險基金不予支付;屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的,先由參保人員按規(guī)定比例自理后,再按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的,按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

  第六條 需申報而未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準購置的或按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備,不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

  第七條 確定為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),其醫(yī)療服務(wù)中符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目,納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

  第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)屬基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目,須報經(jīng)市勞動保障行政部門批準后方可納入。新增醫(yī)療項目在正式收費標準核定以前,不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。財政、衛(wèi)生、物價部門核定的試行收費標準,并抄送市勞動保障行政部門。

  第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要樹立全局觀念,切實加強基本醫(yī)療保險服務(wù)管理,按照臨床診療規(guī)范開展基本醫(yī)療服務(wù),嚴格掌握適應(yīng)癥,合理檢查,合理治療,按照規(guī)定標準收費。

  第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行財政、衛(wèi)生、物價部門核定的醫(yī)療項目收費標準,符合醫(yī)療收費標準,但超過基本醫(yī)療保險規(guī)定支付標準的費用不得在基本醫(yī)療保險基金中列支。

  第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)使用大型醫(yī)用設(shè)備進行檢查,陽性檢出率長期不達標準的,由勞動保障行政部門在一定范圍內(nèi)通報,并根據(jù)情況暫?;蛉∠鋵⒈H藛T進行檢查的資格。

  第十二條 凡需進行下列規(guī)定項目檢查、治療的,須診治醫(yī)師提出意見,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主管科室同意,由用人單位或參保人員報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可使用。

  1、應(yīng)用核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(ECT)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備DSA)、超聲胃鏡等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療。

  2、體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療等。

  3、立體定向放射治療裝置愛克司刀(X-刀)、伽瑪?shù)叮é?刀)、光子刀。

  4、心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭等體內(nèi)置換的人工器官。

  5、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療。

  6、腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓和大面積皮膚移植。

  7、心臟搭橋術(shù)和心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)。

  第十三條 本辦法由杭州市勞動保障行政部門負責(zé)解釋,本市其他基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū),可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行。

  第十四條 本辦法自2004年4月1日起施行。杭州市勞動保障局等部門印發(fā)的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》(杭勞社醫(yī)[2002]290號)同時廢止。

  附:杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目范圍

  一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目范圍

 ?。ㄒ唬┓?wù)項目類

  1、掛號費、病歷工本費。  

     2、出診費、會診費。

  3、檢查治療加急費。

  4、有關(guān)部門規(guī)定的特需醫(yī)療服務(wù)項目費用。

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  1、各種美容、健美項目。

  2、非功能性整容、矯形手術(shù)等(如:重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、唇腭裂、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等)。

  3、各種減肥、增胖、增高項目。

  4、各種健康體檢(如:婚前檢查、旅游體檢、出境體檢等)。

  5、各種預(yù)防、保健性的診療項目(如:各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨防等)。

  6、各種醫(yī)療咨詢(如:心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測等)。

  7、各種醫(yī)療鑒定。

 ?。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

  1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT,眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀、中子刀、細胞刀等檢查、治療項目。

  2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

  3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如:按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等)。

  4、心臟起搏器及其他人工器官在一個治療過程中單價累計超過3萬元以上部分的費用。

  5、價格權(quán)限部門規(guī)定可單獨收費,且在一個治療過程中,單價在200元以上的一次性醫(yī)用材料(含植入性材料),個人按規(guī)定自理部分費用后,累計超過4萬元以上部分的費用。

  6、價格權(quán)限部門規(guī)定不得單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

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  1、各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)

  2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

  3、近視眼矯形術(shù)。

  4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目

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  1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的檢查治療。

  2、性病的檢查治療。

  3、納入工傷、生育保險參保范圍的工傷、工傷舊病復(fù)發(fā)以及女職工生育、計劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的醫(yī)療費。

  4、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

  5、執(zhí)行試行收費標準期間的診療項目。

  6、出國出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費。

  7、因違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費。

  8、違反計劃生育的一切醫(yī)療費。

  9、各類醫(yī)療商業(yè)保險費。

  二、基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目及自理比例

 ?。ㄒ唬┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

  1、應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(ECT)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備DSA)、彩色多普勒儀、左心室超聲三維彩色圖、動態(tài)腦電圖儀、超聲胃鏡、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目,個人自理 10%.

  2、體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療等項目,個人自理 10%.

  3、立體定向放射治療裝置愛克司刀(X-刀)、伽瑪?shù)叮é?刀)、光子刀,個人自理40%.

  4、心臟起搏器及人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭等體內(nèi)置換的人工器官在一個治療過程中,單價累計在3萬元以下部分的費用,個人自理比例分別為國產(chǎn)品5%、中外合資產(chǎn)品15%、進口產(chǎn)品20%.  5、價格權(quán)限部門規(guī)定可單獨收費,且在一個治療過程中,單價在200元以上的一次性醫(yī)用材料(含植入性材料),先由個人自理一定比例(即國產(chǎn)品5%、中外合資產(chǎn)品15%、進口產(chǎn)品20%)后,累計在4萬元以下部分費用,按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。

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  1、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療項目,個人自理 15%.

  2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植住院期間全部醫(yī)療費個人自理 20%.

  3、心臟搭橋術(shù)和心導(dǎo)管球囊擴張術(shù),個人自理20%.

 ?。ㄈ﹪?、省其他有規(guī)定的項目,按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 ?。ㄋ模┢渌?guī)定與本辦法不符的,暫按本辦法執(zhí)行。

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