各區(qū)縣勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，各委、辦、局、總公司，各計劃單列企業(yè)，中央在京單位，軍隊駐京企業(yè)，各有關醫(yī)療機構、零售藥店：

　　為了貫徹落實《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令）。市勞動和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局制定了《北京市基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真學習，遵照執(zhí)行。

　　附件：北京市基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法

　　第一條　為加強對基本醫(yī)療保險基金支出的管理，保證職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。

　　第二條　參加本市基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、社會保險事務經(jīng)辦機構之間的基本醫(yī)療保險費用結算適用本辦法。

　　第三條　市勞動和社會保障局主管全市基本醫(yī)療保險費用結算管理工作；區(qū)、縣勞動和社會保障局負責本轄區(qū)內基本醫(yī)療保險費用結算管理工作。

　　市醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構負責本市基本醫(yī)療保險審核結算工作的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內參保人員基本醫(yī)療保險費用的審核、結算。市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構負責參保人員基本醫(yī)療保險費用的支付。

　　第四條　參保人員符合本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，按本辦法以及其它有關規(guī)定進行結算。

　　第五條　基本醫(yī)療保險費用結算包括以下范圍：

　?。ㄒ唬┯苫踞t(yī)療保險個人帳戶支付的門診、急診醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按比例應由個人支付的醫(yī)療費用。

　?。ǘ┯苫踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

　?。ㄈ┞毠ひ蚬獬觥⑻接H期間在外埠縣級以上（含縣級）、易地安置的退休人員在當?shù)剜l(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）的基本醫(yī)療保險定點機構就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　第六條　基本醫(yī)療保險費用按以下方式結算：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T門診、急診和住院醫(yī)療費用以服務項目結算為主要方式結算；

　　（二）部分病種的醫(yī)療費用按醫(yī)療機構的不同等級實行按病種結算；

　?。ㄈ╅T診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用實行定額結算。

　　第七條　參保人員到本人的定點醫(yī)療機構門診、急診或者到定點零售藥店購藥，按規(guī)定應由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用，參保人員憑《北京市民卡》與定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店直接結算，由市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構撥付給定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店。

　　不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費用或者個人帳戶資金不足支付時，由參保人員現(xiàn)金結算。

　　第八條　參保人員在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用中由個人支付的部分，與定點醫(yī)療機構直接結算。

　　參保人員在辦理住院手續(xù)時，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定應由個人支付的比例，先交納一定數(shù)額的預交金，由定點醫(yī)療機構開具預交收據(jù)，出院時進行結算。

　　第九條　參保人員在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

　　第十條　由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險制度實施初期，市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫(yī)院的工作量，可以給予定點醫(yī)療機構一定數(shù)額的預付金。

　　第十一條　參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數(shù)結算醫(yī)療費用；超過90天的，以90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。

　　參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數(shù)結算醫(yī)療費用；超過180天的，以180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期。

　　第十二條　參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學治療的醫(yī)療費用每90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。

　　參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用，每180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期?！?

　　第十三條　參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構對其當年12月31日以前（含31日）發(fā)生的住院醫(yī)療費用和自下一年1月1日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用分別進行清結?！⒈Ｈ藛T跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，每90天為一個結算期?！〉谑臈l　參保人員在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構填寫《北京市醫(yī)療保險住院費用審核結算憑證》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構申請審核、結算。

　　第十五條　參保人員經(jīng)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構批準進行惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由指定的定點醫(yī)療機構填寫《北京市醫(yī)療保險門、急診（藥店）費用審核結算憑證》，并持《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構申請審核、結算。

　　第十六條　參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內，參保人員已現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費證明、參保人員定點醫(yī)療機構收入院證明，急診處方底方及醫(yī)療費收據(jù)等有關資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內到參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構申請審核、結算。

　　第十七條　參保人員在外埠的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，按規(guī)定應由本市基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位按月匯總，持外埠定點醫(yī)療機構的診斷證明、處方底方、費用清單和醫(yī)療費收據(jù)，填寫《北京市醫(yī)療保險外埠就醫(yī)費用申報明細表》，每月1日至20日內向參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構申請審核、結算。

　　第十八條　市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)療機構或者用人單位醫(yī)療費用結算申請及有關材料后，在15個工作日內進行審核。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用通知市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構予以支付。遇特殊情況需進一步調查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。

　　用人單位收到社會保險基金管理機構支付的醫(yī)療費用后，應按支付數(shù)額及時發(fā)給參保人員。

　　第十九條　市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構應加強對長期住院參保人員的管理，參保人員連續(xù)住院時間滿6個月的，由定點醫(yī)療機構填寫《北京市醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表》，報市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構備案。

　　第二十條　市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構門診處方、急診搶救留觀、入出院標準、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。

　　第二十一條　區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構應按月填報《北京市醫(yī)療保險門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險特殊病種門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險住院費用匯總表》，報市醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行匯總。

　　第二十二條　基本醫(yī)療保險費用結算應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險管理的有關規(guī)定，對騙取基本醫(yī)療保險金，造成基本醫(yī)療保險基金損失的、有違法所得的，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構責令其退還、賠償；市和區(qū)、縣勞動和社會保障局進行處罰。

　　第二十三條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第二十四條　本辦法自2001年4月1日起施行。