青海省人民政府關于印發(fā)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》的通知

青政[1997]04號

頒布時間：1997-01-03 00:00:00.000　發(fā)文單位：青海省人民政府

西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

　　《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)省委、省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法

　　第一章總則

　　第一條根據(jù)國務院同意的國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條職工醫(yī)療保障制度改革的目標是：適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的社會醫(yī)療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。

　　第三條建立職工社會醫(yī)療保險制度的基本原則是：

　?。ㄒ唬槌擎?zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。

　　（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用。

　　（三）公平與效率相結合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性。

　?。ㄋ模┞毠めt(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔，有利于轉換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

　?。ㄎ澹┙︶t(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構合理的補償機制。

　　（六）推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計劃、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

　?。ㄆ撸┕M、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結構要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算。

　?。ò耍嵭姓路珠_。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標準；職工醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔；加強管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

　　（九）對職工醫(yī)療保險基金實行預算內(nèi)管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

　　（十）建立職工社會醫(yī)療保險制度實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

　　第二章試行范圍和對象

　　第四條本辦法適用于全省各級行政、事業(yè)單位、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、外商及港、澳、臺商投資企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)（以下簡稱用人單位）。

　　上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊所屬企業(yè)的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人，均為職工社會醫(yī)療保險的對象。

　　第五條大專院校在校生（不含自費生），仍按原公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費用由學校包干管理。

　　第六條中央駐青單位都應參加當?shù)芈毠ど鐣t(yī)療保險。

　　駐縣武警部隊，暫仍按原公費醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

　　第七條職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

　　第八條用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫(yī)療保險。行政、事業(yè)單位非在編的臨時用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊人員以及私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫(yī)療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行。

　　第三章醫(yī)療保險基金的籌集

　　第九條職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財政和用人單位的負擔能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際醫(yī)療費用水平適時調(diào)整。

　　（二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高。

　　退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險費。

　　第十條用人單位繳費來源：

　?。ㄒ唬┬姓C關、全額預算管理的事業(yè)單位和差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財政管理體制隸屬關系由財政負擔。

　　（二）差額預算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級財政按比例負擔，其負擔比例由同級人民政府核定。

　　（三）自收自支預算管理和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支。

　?。ㄋ模┢髽I(yè)單位在職職工從職工福利費中開支，退（離）休人員從勞動保險費中開支。

　　第十一條凡列入職工社會醫(yī)療保險范圍的用人單位，都要向同級醫(yī)療保險機構報送《青海省職工社會醫(yī)療保險申請表》和《享受職工社會醫(yī)療保險人員花名冊》，由各級醫(yī)療保險機構核定繳費基數(shù)。當用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時，應及時到醫(yī)療保險機構辦理變更手續(xù)。

　　第十二條用人單位必須按照規(guī)定的繳費比例，按時足額向醫(yī)療保險機構繳納職工醫(yī)療保險費，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。

　　第十三條用人單位在分立、兼并、終止時，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費。破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應繳足在職職工當年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險費。

　　第十四條用人單位應將醫(yī)療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

　　第四章職工個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

　　第十五條職工個人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。

　　個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

　　職工個人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險機構負責管理，也可由醫(yī)療保險機構委托用人單位代管，具體辦法由各級醫(yī)療保險機構決定。

　　第十六條離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)的一定比例專項安排，單獨核算，單獨管理，專款專用，結余結轉，若有超支，由原資金渠道解決。

　　第十七條社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構集中調(diào)劑使用。

　　第十八條用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費轉入醫(yī)療保險機構在銀行開設的專戶儲存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　職工醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費。

　　第五章醫(yī)療保險待遇

　　第十九條凡列入醫(yī)療保險范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

　　第二十條參加醫(yī)療保險的職工患病，必須持醫(yī)療保險機構統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院就醫(yī)。《職工醫(yī)療保險手冊》不得轉借他人和冒名使用。

　　第二十一條職工醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，自付的醫(yī)療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個人負擔比例。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。

　　第二十二條按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險機構審批，個人負擔比例適當提高。

　　第二十三條各級人民政府可按照當?shù)啬晟鐣骄べY五倍確定社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費用限額，超過限額的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構、醫(yī)院、用人單位、職工個人合理負擔。各地也可探索其它解決辦法。

　　第二十四條離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費用由專項安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實行建立個人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，醫(yī)療費用先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

　　第二十五條患有國家認定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　第六章醫(yī)療機構的配套改革與管理

　　第二十六條各級人民政府應重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結構，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機構屬于非營利性公益事業(yè)，應由當?shù)厝嗣裾?guī)劃建設。醫(yī)療機構的基本建設及大型醫(yī)療設備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設計劃和財政

　　預算，統(tǒng)籌安排。各級人民政府應隨著財政收入的增長，增加對醫(yī)療機構的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機構的收入結構，適當增設體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療收費項目并調(diào)整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準，在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務總收入中所占的比重。

　　第二十七條實行定點醫(yī)療和定點購藥制度。凡是參加社會醫(yī)療保險的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險機構的規(guī)定，在若干定點醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點零售藥店購藥。以促使醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務質量。

　　醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)院的審定，會同醫(yī)藥主管部門進行定點藥店的審定。

　　第二十八條為明確責任、權利和義務；醫(yī)療保險機構應與定點醫(yī)院和定點藥店的單位簽訂有關基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，其費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構也不予支付。

　　第二十九條參照上年度公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標準，試行醫(yī)療服務平均費用定額結算支付辦法。

　　第三十條由衛(wèi)生、財政、物價等部門與醫(yī)療保險行政管理部門制定診療技術規(guī)范、醫(yī)療保險用藥報銷范圍、醫(yī)療保險基金管理辦法、費用結算辦法、分檔次的醫(yī)療收費標準以及就診、轉診、轉院等項規(guī)定。

　　第三十一條定點醫(yī)院要建立健全各項管理制度，加強醫(yī)務人員的醫(yī)德、醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質服務。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務收支實行分開核算。醫(yī)院的收費標準要公開明碼標價，接受物價部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

　　第三十二條政府有關部門和醫(yī)療保險機構定期對定點醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況進行考核檢查，對違反醫(yī)療保險各項管理制度的要追究單位和有關人員責任，造成嚴重后果的要取消定點醫(yī)院資格。

　　第七章醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

　　第三十三條根據(jù)政事分開的原則，醫(yī)療保險行政管理部門要和經(jīng)辦機構分開。職工醫(yī)療保險基金分別由各級行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險機構和社會保險事業(yè)管理局負責經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險行政管理部門的機構設置由各級政府根據(jù)本地實際情況確定。

　　成立青海省職工醫(yī)療保險管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負責全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險制度改革工作。組建青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險基金。

　　第三十四條職工醫(yī)療保險基金管理要堅持以收定支，收支平衡、略有結余的原則，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確保基金的安全，實現(xiàn)保值增值。

　　第三十五條醫(yī)療保險機構要建立科學的運行機制，不斷提高社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手續(xù)，為職工提供方便。

　　第三十六條各級醫(yī)療保險機構都要建立健全預決算審批制度，財務會計制度和審計制度，醫(yī)療保險機構管理服務費經(jīng)主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。

　　第三十七條建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的收支、營運及管理工作，并向社會公布。審計部門定期對醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險機構的收支情況進行審計。

　　第八章附則

　　第三十八條省職工醫(yī)療制度改革領導小組（下設辦公室）統(tǒng)一領導全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負責制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

　　第三十九條鼓勵企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。

　　第四十條對暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第四十一條本辦法實施前的醫(yī)療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

　　第四十二條本辦法由省人民政府頒布實施。由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳、省財政廳會同有關部門根據(jù)本辦法制定有關配套文件，經(jīng)省人民政府批準后與本辦法一并實施，或經(jīng)省人民政府授權，由有關部門發(fā)布施行。

　　由省衛(wèi)生廳、省勞動人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實施細則，報省人民政府批準后施行。

　　第四十三條各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實施方案，報省人民政府批準后實施，其實施細則及配套文件亦應報省職工醫(yī)療制度改革領導小組備案。

　　第四十四條本辦法由省職工醫(yī)療制度改革領導小組負責解釋。

　　第四十五條本辦法自一九九七年元月一日起試行。

　　青海省省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險實施細則

　　第一章總則

　　第一條根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），特制定本實施細則。

　　第二條依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險的省級各黨政機關、群眾團體、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

　　第三條計劃內(nèi)在校大學生仍按原公費醫(yī)療管理辦法，由學校包干管理。

　　第四條中央駐青事業(yè)單位應參加省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險。

　　第二章管理機構及職責

　　第五條省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險，由省衛(wèi)生廳組織實施。組建省醫(yī)療保險管理機構，成立青海省職工醫(yī)療保險管理局，擔負行政管理職能；下設職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務和基金管理。

　　第六條省職工醫(yī)療保險管理局職責是：

　　（一）貫徹落實國家、省有關職工醫(yī)療保險的政策和規(guī)定；

　?。ǘ┢鸩葜贫ň唧w實施意見、辦法，并組織實施；

　?。ㄈβ毠めt(yī)療保險工作進行監(jiān)督、檢查；

　　（四）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進行定點醫(yī)院和定點藥店的審定。

　　省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室職責是：

　　（一）負責醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；

　?。ǘ┙M織醫(yī)療保險基金的預決算和日常財務核算；

　?。ㄈ┴撠熱t(yī)療保險方面報表的匯總填報；

　?。ㄋ模┨幚砺毠び嘘P醫(yī)療保險查詢、辦理醫(yī)療保險的有關證件、轉診、轉院及特殊治療、用藥等方面的審批。

　　第七條定點醫(yī)院應設立職工社會醫(yī)療保險工作管理組織，其主要職責是：

　　（一）認真執(zhí)行和積極宣傳職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；

　?。ǘ┴撠熉毠ど鐣t(yī)療保險的各項具體管理工作，制定并落實本院管理措施；

　　（三）監(jiān)督、檢查本院對職工社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況；

　　（四）接受省職工醫(yī)療保險管理局的檢查、監(jiān)督和指導；

　?。ㄎ澹┫蚴♂t(yī)管辦按期報送職工社會醫(yī)療保險的各項報表；

　?。┺k理本單位與醫(yī)改有關事宜。

　　第八條用人單位應配備專（兼）職醫(yī)療社會保險管理人員，其主要職責是：

　　（一）認真執(zhí)行職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會醫(yī)療保險具體管理辦法；

　　（二）負責對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；

　　（三）負責按時足額上繳醫(yī)療保險費用；

　　（四）建立本單位職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，做好個人醫(yī)療帳戶的年度結算計息工作；

　?。ㄎ澹┘皶r做好本單位人數(shù)、工資總額增減情況及有關報表上報工作；

　　（六）負責辦理職工醫(yī)療費用申報撥付手續(xù)；

　　（七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其它事宜。

　　第三章醫(yī)療保險基金的籌集

　　第九條職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費。

　　第十條用人單位繳費來源及辦法：行政、全額預算管理的事業(yè)單位及差額預算管理的全民所有制醫(yī)院由省財政向省醫(yī)管辦撥付。差額預算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會同省財政廳按財政負擔比例核定用人單位與財政負擔數(shù)額，由用人單位繳納和財政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。

　　用人單位應按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險費。

　　第十一條離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)單獨核定。

　　二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療保險費，由省財政全額撥付。

　　離休人員的醫(yī)療保險費、行政、全額預算管理的事業(yè)單位及差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財政統(tǒng)一撥付；差額預算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財政統(tǒng)一撥付人均定額計算單位應繳數(shù)額，由用人單位繳納和財政撥付。

　　第十二條個人繳納醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。

　　第十三條用人單位應在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫(yī)療保險費、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個人應繳部分從二月一日起、單位應繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險費達三個月以上者，停止其醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，應及時到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時，應了解其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠交漏交保險費的，應由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補交。當季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險費應按一個季度計算繳納。

　　第十五條參加醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：

　?。ㄒ唬┨顖蟆肚嗪Ｊ∈〖壭姓聵I(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫(yī)療保險用人單位申報表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；

　?。ǘ┖炗嗐y行托收業(yè)務的協(xié)議書，承諾繳納醫(yī)療保險費用；

　　（三）領取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險證件。

　　第十六條省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

　　用人單位應將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督。

　　第十七條停薪留職人員的醫(yī)療保險費，應由個人或聘用單位負擔，由保留其工資關系的單位代收代繳。

　　第十八條職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應由原單位繳清其應該繳納的醫(yī)療保險費用，并及時收回《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由原單位負責承擔。

　　第四章個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理

　　第十九條省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險的各類人員建立個人醫(yī)療帳戶。

　　第二十條用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數(shù)，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個人醫(yī)療帳戶。個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第二十一條個人醫(yī)療帳戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉移。

　　（一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉移手續(xù)，其結余的個人醫(yī)療帳戶資金可結算到調(diào)離月份，隨同轉移或一次性付現(xiàn)。

　　（二）職工在省內(nèi)調(diào)動，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個人醫(yī)療帳戶轉移手續(xù)。

　?。ㄈ┞毠づc用人單位解除勞動關系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會醫(yī)療保險手冊》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時，由單位及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù)。

　　（四）職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結余金額按《繼承法》規(guī)定實施繼承，用完為止。

　　第二十二條離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費，由專項安排的醫(yī)療基金支付，專項醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。

　　第二十三條省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險對象建立個人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會醫(yī)療保險手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，均用于記載個人醫(yī)療帳戶收支情況。

　　第二十四條由單位繳納按比例記入個人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。

　　用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

　　第二十五條省醫(yī)管辦建立“社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第二十六條 “職工社會醫(yī)療保險基金”實行專戶儲存，專款專用，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會醫(yī)療保險基金。

　　第二十七條個人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫(yī)療帳戶。

　　第五章醫(yī)療保險待遇

　　第二十八條職工就醫(yī)所需醫(yī)療費用，首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付，但個人仍要負擔一定比例，并采取分段累加計算，其自付比例為：

　　自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元的部分個人負擔10％；10000元以上至30000元的部分個人負擔5％；退休人員自負的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點醫(yī)療單位、個人分別負擔40％、30％、15％、15％。

　　第二十九條對大型醫(yī)療設備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報銷負擔比例：

　　（一）參保人員因病情需要，需做ＣＴ、ＥＣＴ、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設備檢查，其費用由本人另行負擔20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費用由本人另行負擔10％；然后再按規(guī)定的比例報銷。

　　（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費用先由用人單位負擔35％，個人負擔15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產(chǎn)器官費用先由用人單位負擔20％，個人負擔10％，進口器官費用先由用人單位負擔30％，個人負擔40％。然后再按規(guī)定的比例報銷。

　?。ㄈ┞毠ぞ驮\用藥應嚴格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財政廳青計衛(wèi)（1995）321號《青海省職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報省醫(yī)管辦批準后報銷。

　?。ㄋ模┬柁D外省治療的醫(yī)療費用個人先自付15％，然后再按規(guī)定比例報銷。

　?。ㄎ澹┎环弦?guī)定住干部病房的住院床位費用超出規(guī)定部分全部自理。

　　第三十條患有國家確認的甲類傳染病、實施計劃生育手術的醫(yī)療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責任方承擔醫(yī)療費用。

　　第三十一條《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應及時到省醫(yī)管辦辦理掛失，補辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由職工個人負擔。

　　第六章醫(yī)療管理

　　第三十二條實行定點醫(yī)療和定點購藥制度。定點醫(yī)療單位和定點藥店由省職工醫(yī)療保險管理局會同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。

　　第三十三條參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗后，可持定點醫(yī)療單位的復式處方到定點藥店購藥。

　　第三十四條職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》在定點醫(yī)療單位專設的掛號窗口掛號，實行診查、審核、劃價、記帳收費、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報省醫(yī)管辦批準。異地集中安置和工作機構設有醫(yī)務室的，應在其醫(yī)務室就醫(yī)，需轉院的，經(jīng)醫(yī)務室出具證明后核報。

　　第三十五條職工需住院，憑定點醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領取住院醫(yī)療費用記帳結算表，在定點醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。

　　第三十六條需轉外地治療的，應經(jīng)省醫(yī)管辦批準。

　　第三十七條病人因急診不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時急診，憑急診證明、處方報銷一次性急診費用。

　　第三十八條醫(yī)療單位要加強醫(yī)德醫(yī)風的精神文明建設，不斷提高醫(yī)療服務質量。嚴格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費處理，配方時應注明“自費方”。醫(yī)務人員把好處方關，嚴禁開大處方，財務人員把好記帳收費關，藥劑人員把好劃價發(fā)藥關，醫(yī)保人員把好轉院關。

　?。ㄒ唬└鞫c醫(yī)療單位嚴格掌握各項化驗和檢查的指征?？勺隹刹蛔龅模疾粦?。凡近期內(nèi)做過的檢查如非必要，不應重復進行，能用一般檢查達到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。

　?。ǘ┳≡翰∪顺齻€常規(guī)化驗和檢查，均應針對性進行，不應列入常規(guī)檢查之列。

　?。ㄈ┽t(yī)院收費標準要明碼標價，向社會公布，接受物價部門和群眾的監(jiān)督。

　　第三十九條定點醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

　　第四十條省醫(yī)管辦有權對定點醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況進行檢查，審驗醫(yī)療處方、治療報告單、病歷病案、費用收據(jù)等有關資料。

　　第七章醫(yī)療保險費的結算和支付

　　第四十一條定點醫(yī)療單位與職工個人的結算：

　　（一）職工在定點醫(yī)療單位門診就診的的費用，由定點醫(yī)療單位結算處在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上“個人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點醫(yī)療單位收回《復式處方結算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個人醫(yī)療帳戶金額不足支付時，由職工現(xiàn)金交費，將《復式處方結算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。

　?。ǘ┞毠ぴ诙c醫(yī)療單位住院就診費用，由定點醫(yī)療單位在職工“個人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應先全額自付本人年度工資收入5％的現(xiàn)金，超出5％以上部分，由定點醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費。定點醫(yī)院應將病人住院費用總額全

　　部在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上逐項記載，并收回病人《住院醫(yī)療費用記帳結算表》做為記帳憑證。

　?。ㄈ╇x休人員在定點醫(yī)療單位就醫(yī)，應全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報銷。

　?。ㄋ模┨厥鈾z查和治療以及在省內(nèi)外轉診的費用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報銷。

　　第四十二條定點醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結算：每月十日前，定點醫(yī)院將上月職工“個人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費用匯總填表（一式兩份），連同《復式處方結算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結算表》、《住院病人醫(yī)療費用復式分戶表》，報送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況決定撥付。

　　第四十三條省醫(yī)管辦與用人單位的結算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復式處方結算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結算表》，記入本單位的職工“個人醫(yī)療帳戶”臺帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費用中應由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負擔部分的現(xiàn)金收據(jù)、復式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺帳與職工“個人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對，簽上余額數(shù)字后報省醫(yī)管辦審核。

　　第四十四條醫(yī)療保險費的核算以歷法年度為準。

　　第八章獎懲辦法

　　第四十五條定點醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點醫(yī)療單位追回不合理費用，視情節(jié)輕重，對其通報批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。

　　（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

　　（二）將不應由醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

　?。ㄈ┎话匆?guī)定限量開藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長期服藥的如結核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

　?。ㄋ模┥米蕴岣呤召M標準，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

　　（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，并將費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的；

　?。┮葬t(yī)謀私損害職工權益，增加醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險有關規(guī)定的；

　　（七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險用藥范圍》開藥的；

　　（八）對病員不視病情需要，隨意擴大檢查項目的。

　　第四十六條定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對其通報批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。