為建立和完善社會(huì)保障體系，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　深入貫徹國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，堅(jiān)持先易后難、穩(wěn)步推進(jìn)的方式，把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換上來。本著“大的原則統(tǒng)一，具體辦法體現(xiàn)差別”的精神，從實(shí)際出發(fā)，積極探索改革途徑和辦法，逐步建立和完善我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

　　療保險(xiǎn)制度。

　　二、主要任務(wù)和目標(biāo)

　　根據(jù)財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力，逐步建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

　　三、基本原則

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　四、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

　?。ㄒ唬┤〕擎?zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，待條件成熟后逐步納入。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上以州（地、市）級(jí)行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。

　　省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、中央駐省企事業(yè)單位參加省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后實(shí)行屬地管理。

　?。ㄈ└鹘y(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、管理和使用。

　　五、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和配套文件及保險(xiǎn)藥品目錄，會(huì)同衛(wèi)生和藥品監(jiān)管部門審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格，對(duì)全省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付和管理工作。

　　六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率原則上控制在職工工資總額的6％，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定繳費(fèi)比例；職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，各地可對(duì)用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。

　　職工工資總額以國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

　?。ǘ┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300％的按300％繳費(fèi)。

　　（三）下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

　?。ㄋ模┢髽I(yè)破產(chǎn)、分立、合并時(shí)，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　?。ㄎ澹榱瞬唤档鸵恍┨囟ㄐ袠I(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)，可列入成本。

　　七、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

　　（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的比例為用人單位繳費(fèi)數(shù)額的30％左右，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素自行確定。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不征繳稅費(fèi)。

　　（二）個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。

　　（三）個(gè)人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人帳戶歷年結(jié)余基金（不包括當(dāng)年基金）也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

　　個(gè)人帳戶本金和利息歸個(gè)人所有，節(jié)約歸己，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用。某些特殊病種符合規(guī)定的門診費(fèi)用可在統(tǒng)籌基金部分支付。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

　　八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠さ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（或ＩＣ卡）?！堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（或ＩＣ卡）不得轉(zhuǎn)借或冒名使用。

　?。ǘ└鹘y(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則合理確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10％左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分主要由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。

　　統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額一般確定為當(dāng)?shù)芈毠ど夏昴昶骄べY的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過建立特大病醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。

　?。ㄈ┺D(zhuǎn)外地治療需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，職工個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后按規(guī)定報(bào)銷，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。

　?。ㄋ模┨厥鈾z查、特殊治療的參保職工要先自付一定比例的費(fèi)用，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自定。

　?。ㄎ澹┗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥按照國(guó)家和我省頒布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

　?。﹨⒈Ｂ毠ひ蜻`法犯罪、酗酒、自殺自殘、交通肇事和醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和不符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

　　九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

　　（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

　?。ǘ└鹘y(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，也可委托當(dāng)?shù)囟悇?wù)機(jī)關(guān)征收。

　?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付。要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)營(yíng)。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　（四）各級(jí)財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持和對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)等選出的代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。

　?。ㄎ澹┽t(yī)療保險(xiǎn)制度改革前用人單位拖欠的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原資金渠道解決，不得在統(tǒng)籌基金中支付或報(bào)銷。

　　十、醫(yī)療服務(wù)管理

　?。ㄒ唬┦趧?dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政等有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等制定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理辦法。

　　不同級(jí)別的醫(yī)院要制定不同的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》，（勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào)）要求，制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的結(jié)算辦法。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。職工可選擇3—5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中至少選擇1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)”的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。

　　（四）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的診治過程、醫(yī)療費(fèi)用、藥品用量及銷售等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)單位應(yīng)積極配合，提供有關(guān)的檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

　?。ㄎ澹└鞯匾J(rèn)真貫徹中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）和國(guó)務(wù)院體改辦等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào)）精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　十一、有關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及列支渠道

　　（一）各級(jí)人民政府要認(rèn)真執(zhí)行青辦發(fā)〔2000〕27號(hào)文件，切實(shí)保障離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付。

　?。ǘ└鶕?jù)青辦發(fā)〔2000〕48號(hào)文件精神，省級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療保健工作由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理，所需經(jīng)費(fèi)由省衛(wèi)生廳提出預(yù)算，經(jīng)省財(cái)政廳審核后撥付。

　　（三）國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展有所提高。具體補(bǔ)助辦法另定。

　?。ㄋ模┞毠ひ蚬⑸С龅尼t(yī)療費(fèi)用，仍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道列支，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；已開展工傷、生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)，其工傷、生育保險(xiǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷、生育保險(xiǎn)基金列支。

　　（五）在校的大中專院校學(xué)生和企業(yè)職工親屬醫(yī)療費(fèi)用仍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付。

　　十二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各級(jí)人民政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，積極推進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、工商等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，確保新舊制度的平穩(wěn)過渡。

　　十三、本實(shí)施方案自省人民政府下發(fā)之日起實(shí)施，原《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》同時(shí)廢止。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本方案制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法，經(jīng)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳審核后報(bào)省人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。

　　十四、本實(shí)施方案由青海省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

　　2000年9月22日