為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，特制定本總體規(guī)劃。

　　一、改革的任務(wù)和原則醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)我省財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　二、改革的主要政策

　?。ㄒ唬└采w范圍。全省城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員原則上暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后逐步納入。

　　（二）統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地（市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。以縣（市）為單位統(tǒng)籌的，將來應(yīng)逐步過渡到以地（市）為單位統(tǒng)籌，在沒有實(shí)行地（市）統(tǒng)籌前必須執(zhí)行地（市）統(tǒng)一方案。省轄市所轄的區(qū)要納入全市區(qū)統(tǒng)籌范圍，不能以區(qū)為統(tǒng)籌單位。

　　（三）屬地管理。在我省行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對(duì)集中的方式參加南昌統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對(duì)集中的方式參加九江統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。郵電、金融、工商、稅務(wù)等實(shí)行條條管理為主的單位，其分支機(jī)構(gòu)參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工參加其法人所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　?。ㄋ模├U費(fèi)辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右。各地根據(jù)本地實(shí)際，在認(rèn)真測(cè)算的基礎(chǔ)上確定繳費(fèi)率。實(shí)際測(cè)算低于6％的按實(shí)際水平確定；實(shí)際測(cè)算高于6％的要從嚴(yán)控制；職工個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資收入的2％，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。今后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　職工月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300％的，個(gè)人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工月平均工資低于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60％的，個(gè)人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排，財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作按照國務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄎ澹┙⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定。職工年齡越大，劃入個(gè)人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，單位繳費(fèi)劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時(shí)按職工個(gè)人繳費(fèi)比例從單位繳費(fèi)中再劃入其個(gè)人帳戶。

　　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例隨醫(yī)療費(fèi)用的增加，逐步下降。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　?。┗鸸芾??；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　各級(jí)勞動(dòng)和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

　?。ㄆ撸┯嘘P(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療費(fèi)用也要加強(qiáng)管理，具體辦法另行制定。

　　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法由省人民政府根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納，除此之外，下崗職工應(yīng)享受在職職工同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。工傷醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。

　　（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。在上述辦法沒有出臺(tái)前，各統(tǒng)籌地區(qū)可暫沿用現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。

　　統(tǒng)籌地區(qū)要制定科學(xué)合理的、操作性強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　（九）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，必須認(rèn)真做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，總的要求是：要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要努力提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療范圍。省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　三、改革的步驟我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革按照精心組織、分類指導(dǎo)、分步實(shí)施、年內(nèi)完成的工作部署組織實(shí)施。各地（市）要根據(jù)本規(guī)劃的要求，做好本地醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查、測(cè)算和研究工作。

　　九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)第三季度要完成實(shí)施方案的研制，并報(bào)省政府審批，9月出臺(tái)實(shí)施方案。

　　南昌市、景德鎮(zhèn)市、贛州市、撫州地區(qū)、吉安地區(qū)9月完成實(shí)施方案的研制，并報(bào)省政府審批，年底前出臺(tái)實(shí)施方案。

　　為了加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的檢查、督促和指導(dǎo)，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)為省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)聯(lián)系地（市）。

　　四、改革的組織領(lǐng)導(dǎo)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工切身利益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，且時(shí)間緊，任務(wù)重，要求高，各級(jí)政府要把醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作列入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。決定成立“江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳。各地也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組及組建相應(yīng)的辦事機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國改革事業(yè)中一項(xiàng)很重要的任務(wù)。這項(xiàng)改革涉及到多方面利益關(guān)系的調(diào)整，各地必須全面理解和正確把握國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件精神和本規(guī)劃的要求，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。同時(shí)，要加強(qiáng)輿論宣傳，做好思想政治教育工作，以取得廣大用人單位和職工的理解和支持，使他們自覺地參與和支持這項(xiàng)改革。

　　各級(jí)勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體實(shí)施工作，財(cái)政、衛(wèi)生、體改、醫(yī)藥、物價(jià)等部門要積極參與，各司其職，密切配合，共同努力，確保全省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。

　　1999年7月13日