第一條 為規(guī)范醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算行為，根據(jù)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，特制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的行為。

　　第三條 加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平。

　　第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。

　　第五條 門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人帳戶支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按個人帳戶實(shí)有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現(xiàn)金支付。

　　第六條 特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度內(nèi)單病種費(fèi)用限額結(jié)算。

　　第七條 住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用為考核指標(biāo)。在扣除不合理費(fèi)用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定具體定額標(biāo)準(zhǔn)，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。

　　第八條 住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算的計(jì)算方式。住院醫(yī)療費(fèi)用＝平均住院人次費(fèi)用×平均出院人次。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院人次費(fèi)用時，應(yīng)扣除參保人個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用和參保人持外配處方購藥等費(fèi)用。

　　第十條 當(dāng)年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用高于年初確定的平均住院人次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金入不敷出時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費(fèi)用支付數(shù)額等辦法解決。

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十二條 實(shí)行定額結(jié)算預(yù)留金制度。對劃撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留6％作為預(yù)留金，在三個月至半年由勞動、衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥、物價部門組成考評小組對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核?？己撕细竦模?％的預(yù)留金全額兌現(xiàn)。

　　第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人購藥費(fèi)用的明細(xì)表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的購藥費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)零售藥店。

　　第十五條 市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。

　　第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

　　第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

　　第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實(shí)填寫住院醫(yī)療收費(fèi)詳細(xì)清單，清單內(nèi)容包括具體項(xiàng)目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認(rèn)可。今后將逐步過渡到一日清單制。

　　第十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁將非法基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用串換變通，列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　第二十條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十一條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。