各縣（區(qū)）人民政府，市直各部門，中省駐平各單位：

　　《平?jīng)鍪惺兄逼髽I(yè)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府第57次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二OO六年九月二十八日

平?jīng)鍪惺兄逼髽I(yè)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一條　為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療費(fèi)用，化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《甘肅省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》和《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　參加市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的單位和個(gè)人（含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員），可同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條　本辦法所稱大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，是一種為解決參保企業(yè)職工因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分而建立的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第四條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)采用企業(yè)和職工共同繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一投保、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦收費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)賠付、職工個(gè)人（以下簡(jiǎn)稱參保人員）受益的模式運(yùn)作。

　　確定投保商業(yè)保險(xiǎn)公司時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，市勞動(dòng)保障局審定后，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽定服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議須明確參保時(shí)間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和期限。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司不能履行服務(wù)協(xié)議時(shí)，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前1月告知商業(yè)保險(xiǎn)公司，并報(bào)告勞動(dòng)保障行政部門，可以提前終止服務(wù)協(xié)議。

　　第五條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及就醫(yī)管理辦法等，按照平?jīng)鍪惺兄背擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)本著“收支基本平衡”的原則，按每人每年度80元籌集，其中個(gè)人（含退休人員）繳40元，所在單位補(bǔ)助40元。改革改制破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，其大病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人繳40元，市財(cái)政補(bǔ)助40元。

　　第七條　建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，可從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中扣繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，剩余部分由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建帳，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工、退休人員、企業(yè)骨干及市級(jí)以上勞模等的醫(yī)療補(bǔ)助，也可經(jīng)企業(yè)提出申請(qǐng)，委托醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為管理。

　　第八條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按單位核算，在第一季度前，一次性繳納。各參保單位須在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定本單位職工大額醫(yī)療費(fèi)基數(shù)后，到確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納。

　　第九條　參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)，累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至18萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，可享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。補(bǔ)助比例為88%.18萬(wàn)元最高限額中含個(gè)人自付比例部分，不含個(gè)人自費(fèi)部分。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)具有低投入、高回報(bào)的特征，為鼓勵(lì)參保單位連續(xù)參保，化解賠付風(fēng)險(xiǎn)，采取獎(jiǎng)勵(lì)的辦法，即連續(xù)參保每增加1年，賠付比例提高1%，賠付比例最高不得超過92%；中斷繳費(fèi)的，每中斷1年，賠付比例降低1%，最低為85%.

　　第十條　參保人員未按時(shí)足額繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其補(bǔ)繳期限在6個(gè)月內(nèi)的，其補(bǔ)助最高支付限額減半。參保人員未繳費(fèi)超過6個(gè)月的，終止大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　第十一條　參保人員在本統(tǒng)籌范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)的，大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可隨同轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)有效；調(diào)出本統(tǒng)籌范圍的，繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回，大額醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　第十二條　大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷賠付程序：享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷支付完結(jié)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理大額醫(yī)療費(fèi)用賠付手續(xù)。

　　第十三條　參保人員必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，赴外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，否則，發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十四條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，對(duì)本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)率、賠付標(biāo)準(zhǔn)和最高賠付限額等適時(shí)提出調(diào)整意見，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審定后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

　　第十五條　商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)按照“互惠互利”的經(jīng)營(yíng)原則，加強(qiáng)對(duì)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定及時(shí)賠付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大額醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，原則上以合同規(guī)定為依據(jù)，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向人民法院提出訴訟。

　　第十六條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十七條　本辦法自2006年10月1日起執(zhí)行。