各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

　　《杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照實(shí)施。

　　二○○六年十二月四日

杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

　　一、為完善杭州市基本醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，緩解本市少年兒童因患重大疾病造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的狀況，根據(jù)《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見》（浙政發(fā)〔2006〕45號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　二、少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）的參保對(duì)象為：

　?。ㄒ唬┍窘y(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民戶籍，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在本統(tǒng)籌地區(qū)就讀的中小學(xué)生。

　　（二）非本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民戶籍，在本統(tǒng)籌地區(qū)就讀，且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生。

　?。ㄈ┮鸭{入新型農(nóng)村合作醫(yī)療和省、市、區(qū)級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌醫(yī)療的少年兒童，可不參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　本條所稱的“大病住院”包含住院和規(guī)定病種門診。

　　三、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　四、市勞動(dòng)保障行政部門主管少兒醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)本辦法的實(shí)施，根據(jù)管理需要也可委托社會(huì)其他機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

　　財(cái)政、教育、民政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、價(jià)格、審計(jì)、人事、公安、殘聯(lián)等部門應(yīng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　五、街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障站為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的登記繳費(fèi)代辦單位；負(fù)責(zé)辦理學(xué)校教職員工城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的專（兼）職人員為本校少兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦員。

　　六、按照個(gè)人繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則，建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源包括參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童（以下簡稱“參保少兒”）家庭繳納，財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

　　七、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中由參保少兒家庭繳納65元，財(cái)政補(bǔ)貼35元。

　　參保少兒家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由參保少兒父母所在單位報(bào)銷。

　　八、參保少兒中的孤兒、持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》家庭的少兒或持有二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》的本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍殘疾少兒，其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政承擔(dān)。

　　九、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收取的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)上繳社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，年末賬戶無余額。具體辦法另行制定。

　　少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受社會(huì)監(jiān)督，財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用等情況進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)。

　　十、每年6月1日至9月15日為少兒醫(yī)療保險(xiǎn)登記繳費(fèi)期。新生兒、戶籍關(guān)系新遷入本市或中途轉(zhuǎn)入本市中小學(xué)校的少年兒童，應(yīng)當(dāng)在符合參保條件的3個(gè)月內(nèi)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

　　中小學(xué)校在冊的全日制學(xué)生，由少兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦員在每年的9月1日至15日收繳所屬參保少兒的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　未滿18周歲的未入學(xué)少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人持戶口簿于每年6月1日至8月20日到戶籍所在地的勞動(dòng)保障站辦理參保手續(xù)。

　　符合參保條件的少年兒童，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)參加下一結(jié)算年度的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，并從下一結(jié)算年度首月起的6個(gè)月后享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　勞動(dòng)保障站和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦員在收繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)出具財(cái)政部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。并及時(shí)將代收的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)將參保少兒的基本信息報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　十一、參保少兒中的孤兒，由所在的孤兒院、其他監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)或監(jiān)護(hù)人憑相關(guān)有效證件；其他符合免繳條件的參保少兒，由父母或法定監(jiān)護(hù)人持有效期內(nèi)的相關(guān)證件，于每年8月份統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)參保手續(xù)。

　　十二、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍，應(yīng)由少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用。其醫(yī)療費(fèi)用的開支范圍，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的開支范圍以及增補(bǔ)的少兒用藥目錄執(zhí)行。

　　本條所稱的規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的器官移植后的抗排異治療。

　　十三、每年9月1日至次年8月31日為參保少兒的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算年度。

　　新生兒和異地轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌地區(qū)的少年兒童，自按規(guī)定辦妥當(dāng)年度參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的次月起，享受當(dāng)年度（結(jié)算年度）剩余月份少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)待遇。

　　十四、參保少兒發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：

　?。ㄒ唬┥賰横t(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)）為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，社區(qū)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

　　每次住院均設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。其中，因患各類惡性腫瘤需進(jìn)行多次住院放、化療治療的，按首次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)計(jì)算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保少兒連續(xù)住院時(shí)間超過一年（365天）的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每滿一年按一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算一次，并計(jì)入當(dāng)年最高限額。

　?。ǘ┳≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

　?。ㄈ┰谝粋€(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保少兒發(fā)生的由少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，最高限額為10萬元。最高限額按結(jié)算年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計(jì)計(jì)算，最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

　?。ㄋ模┏^住院起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金與個(gè)人共同承擔(dān)，其中個(gè)人的承擔(dān)比例按以下規(guī)定執(zhí)行，剩余部分由基金支付：

　　1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上（含起付標(biāo)準(zhǔn)）至2萬元（不含）的，在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)36%；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)30%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)24%.

　　2.2萬元至4萬元（不含）的，在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)30%；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)25%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)20%.

　　3.4萬元以上至10萬元（不含）的，在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)24%；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)20%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)16%.

　　十五、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

　　十六、需要住院治療的參保少兒，在辦理住院手續(xù)前，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的入院通知書領(lǐng)取《杭州市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院憑證》（以下簡稱住院憑證）。其中，就讀的參保少兒到所在學(xué)校的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦員處領(lǐng)??；未入學(xué)的參保少兒到所在街道的勞動(dòng)保障站領(lǐng)取。

　　患有規(guī)定病種的參保少兒需進(jìn)行門診治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理規(guī)定病種專用病歷并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　十七、參保少兒可在市勞動(dòng)保障行政部門公布的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自行選擇住院。參保少兒住院治療時(shí)應(yīng)出示本人的住院憑證，規(guī)定病種門診就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的規(guī)定病種門診專用病歷。

　　十八、參保少兒患疑難重癥，本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的，可由三級(jí)及相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外登記表》，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，可轉(zhuǎn)外地（限上海、北京兩地）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　十九、參保少兒在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，須在3日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦登記手續(xù)。

　　臨時(shí)外出的參保少兒因急癥需住院治療的，可選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在入院之日起15日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

　　二十、參保少兒發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定結(jié)算：

　?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十三條至第十五條的有關(guān)規(guī)定結(jié)算，其中自費(fèi)、自理、自負(fù)費(fèi)用由個(gè)人支付。

　?。ǘ┘痹\發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。其中，在本市以外的直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，剩余部分按本辦法第十三條至第十五條的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　?。ㄈ┺D(zhuǎn)上海、北京兩地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付后，其符合少兒醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，剩余部分按本辦法第十三條至第十五條的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　參保少兒到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，須出具《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外、急診登記表》、就診病歷、有效收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等。

　　二十一、參保少兒符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的，應(yīng)在少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受終止后的3個(gè)月內(nèi)，辦理城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受待遇。

　　二十二、《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有規(guī)定而本辦法未涉及的有關(guān)事項(xiàng)，按照《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　二十三、市政府可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整少兒醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　二十四、本辦法的具體應(yīng)用問題由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，制定本統(tǒng)籌地區(qū)的少年兒童醫(yī)療保障實(shí)施辦法。

　　二十五、本辦法自2007年9月1日起試行。