西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

　　省衛(wèi)生廳等4部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理的意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　青海省人民政府辦公廳
二00五年五月二十三日

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理的意見
（省衛(wèi)生廳、省財政廳、省民政廳、省食品藥品監(jiān)督管理局　二00五年五月）

　　為進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療籌資、管理、運行、監(jiān)督機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)我省新型合作醫(yī)療管理制度建設(shè)，根據(jù)《青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法（試行）》（青政[2004]25號，以下簡稱《管理辦法》），現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理提出如下意見：

　　一、完善管理組織和運行監(jiān)督機(jī)制

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村管理監(jiān)督組織建設(shè)和制度建設(shè)?？h、鄉(xiāng)管理委員會、監(jiān)督委員會和村監(jiān)督管理小組都要有一定數(shù)量的參加新型合作醫(yī)療的（以下簡稱“參合”）農(nóng)牧民代表參加。要充分發(fā)揮各個組織的職能作用，經(jīng)常督促、檢查和指導(dǎo)工作。管理委員會每年至少召開2次會議，聽取工作匯報，安排工作，研究解決工作中的困難和問題。監(jiān)督委員會每年至少要組織2次監(jiān)督檢查，及時督導(dǎo)工作運行，檢查基金使用情況，提出改進(jìn)工作的意見。要建立新型合作醫(yī)療資金使用公示制度、資金跟蹤管理制度和年度審計制度，接受人大、政協(xié)、社會及農(nóng)牧民群眾的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。對弄虛作假、騙取省級補(bǔ)助資金的行為，一經(jīng)查實，要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并相應(yīng)扣減下一年度的省級補(bǔ)助資金。

　?。ǘ┘訌?qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。要建立健全州（地、市）、縣、鄉(xiāng)三級新型合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，落實穩(wěn)定的工作人員和工作經(jīng)費，確保管理工作正常運行。州（地、市）、縣人民政府要將新型合作醫(yī)療補(bǔ)助資金和正常工作經(jīng)費列入財政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取管理費。州（地、市）、縣合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱“合管辦”）設(shè)在同級衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)新型合作醫(yī)療管理工作。鄉(xiāng)合管辦設(shè)立在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府，合作醫(yī)療管理工作由合管辦負(fù)責(zé)，結(jié)算工作由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所負(fù)責(zé)。無鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所的地區(qū)，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)抽調(diào)2-3名專職工作人員，專職負(fù)責(zé)合作醫(yī)療管理工作和結(jié)算工作。要做到人員分工負(fù)責(zé)，審核與支付分開，積極探索和建立收支分開、管用分立的管理體制和運行機(jī)制。

　?。ㄈ┣袑嵚鋵嵭滦秃献麽t(yī)療基金定期公示制度。對基金收支情況和農(nóng)牧民醫(yī)藥費用報付情況，縣合管辦至少每年公示2次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每季度公示1次。對農(nóng)牧民醫(yī)藥費用報付情況，村委會要每月公示1次。公示內(nèi)容包括費用報銷人姓名、患病情況、醫(yī)藥費用、報銷費用等，接受群眾監(jiān)督。

　　二、認(rèn)真做好籌資工作，完善農(nóng)牧民個人參合金收繳方式

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一基金籌集時間。農(nóng)牧民個人參合金從每年9月初開始籌集，11月20日前逐級匯繳至縣財政合作醫(yī)療基金專戶。州（地、市）、縣財政補(bǔ)助資金按預(yù)計參合人數(shù)，在每年11月底前預(yù)撥到位，并按截至當(dāng)年12月31日參合人數(shù)于下一年2月底前結(jié)算。各級人民政府要深入細(xì)致地做好宣傳工作，引導(dǎo)農(nóng)牧民積極參加合作醫(yī)療，不搞強(qiáng)迫命令，不得采取貸款、包干、攤派、墊付等方式代替農(nóng)牧民選擇。

　　（二）改進(jìn)籌資方式和渠道。農(nóng)牧民個人參合金的籌集，按照《管理辦法》規(guī)定，每人每年不得低于10元，由村委會統(tǒng)一收齊后繳至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦匯集后繳至縣合管辦，再由縣合管辦統(tǒng)一繳至縣財政合作醫(yī)療基金專戶。在農(nóng)牧民自愿前提下，報銷醫(yī)藥費用時可以提前預(yù)交下一年度參合金。各級財政補(bǔ)助資金由縣財政一次性足額撥付到合作醫(yī)療基金專戶，并由縣財政向縣合管辦下達(dá)書面到款通知（附銀行進(jìn)賬單復(fù)印件）。民政部門資助特困人口參加合作醫(yī)療的資金，由民政部門提供核定的救助人數(shù)和名單，由財政部門從“農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助基金專賬”核撥至合作醫(yī)療基金專戶，并向縣合管辦書面下達(dá)到款通知（附銀行進(jìn)賬單復(fù)印件）。

　　三、切實加強(qiáng)基金管理

　　（一）建立合作醫(yī)療風(fēng)險基金。根據(jù)財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金的意見》（財社[2004]96號），在新型合作醫(yī)療基金中劃分一定比例的資金建立風(fēng)險基金。風(fēng)險基金由省財政廳統(tǒng)一管理，以提高各縣的抗風(fēng)險能力。風(fēng)險基金從《管理辦法》中規(guī)定的10％的醫(yī)療救助基金中提取。各縣風(fēng)險基金按規(guī)定籌集到一定規(guī)模后不再提取。

　?。ǘ┩晟苹鹭攧?wù)管理制度?？h財政局要設(shè)置合作醫(yī)療基金專戶賬目，縣合管辦設(shè)置合作醫(yī)療基金收支總賬及明細(xì)賬目等，嚴(yán)格實行財政管錢不用錢，衛(wèi)生用錢不見錢，銀行付錢不管錢的基金封閉運行模式?？h級財政、合管辦、基金代理銀行三方每月核對一次賬目，做到賬賬相符，賬實相符，相互制約，互相監(jiān)督。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)基金監(jiān)管。嚴(yán)格按照《管理辦法》規(guī)定的基金劃分比例和用途分配和使用基金，家庭賬戶基金占總基金的25％，大病統(tǒng)籌基金占65％，醫(yī)療救助基金占10％。凡住院醫(yī)藥費用的報銷起付線、封頂線和報付比例與《管理辦法》不一致的，要及時調(diào)整，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄋ模┖侠碚{(diào)整醫(yī)療費用補(bǔ)償方案。要嚴(yán)格按照《管理辦法》，堅持以大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面的原則，科學(xué)合理地確定費用補(bǔ)償方案。每年基金累計結(jié)余（風(fēng)險基金除外）要控制在當(dāng)年籌集基金總額的10％左右，做到以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

　?。ㄎ澹┘訌?qiáng)票據(jù)管理。繳費收據(jù)由省級財政部門統(tǒng)一印制，并逐級下發(fā)到縣級財政部門，由縣合管辦統(tǒng)一領(lǐng)取使用，財政局統(tǒng)一核銷。繳費收據(jù)在農(nóng)牧民繳納參合金和鄉(xiāng)、村上繳參合資金時通用。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)藥費用票據(jù)按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　四、不斷改進(jìn)醫(yī)藥費用結(jié)算報付辦法

　?。ㄒ唬┓奖戕r(nóng)牧民群眾就醫(yī)。參合的農(nóng)牧民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，取消逐級轉(zhuǎn)診。建立縣、鄉(xiāng)、村雙向轉(zhuǎn)診制度，方便農(nóng)牧民就近就醫(yī)。

　　（二）簡化報付手續(xù)，縮短報賬時間。門診醫(yī)藥費用在農(nóng)牧民家庭賬戶余額內(nèi)的，由縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向農(nóng)牧民直接報付后，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑有關(guān)支付憑證定期到縣、鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時報結(jié)，不得影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。同時，必須做好卡、證記錄，防止錯登、漏登、錯報、漏報。

　　住院醫(yī)藥費用實行縣、鄉(xiāng)、村三級審核，縣、鄉(xiāng)合管辦兩級集中支付，不再設(shè)村級報賬員。縣、鄉(xiāng)合管辦實行每周固定時間報賬制度，每周固定報賬時間農(nóng)業(yè)區(qū)不得少于3天，牧業(yè)區(qū)不得少于2天，并向社會公示固定報賬日期。有條件的地方，可以試行由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人出院時先按規(guī)定直接報付，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期到縣、鄉(xiāng)合管辦審核報銷的辦法。農(nóng)牧民醫(yī)藥費用的審核、支付時間不得超過10個工作日。

　　五、調(diào)整基本用藥目錄政策縣及縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥范圍，參照《青海省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（青政辦[2001]152號）執(zhí)行。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥范圍，根據(jù)農(nóng)牧民需求和當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣，在現(xiàn)行基本用藥目錄品種的基礎(chǔ)上，增加20％的用藥品種，增加品種目錄具體由省衛(wèi)生廳會同省食品藥品監(jiān)督管理局確定。

　　六、加強(qiáng)與特困人口醫(yī)療救助制度的銜接，解決特困人口的就醫(yī)困難問題根據(jù)省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門《關(guān)于農(nóng)村牧區(qū)特困人口醫(yī)療救助工作的實施意見》，縣級民政、衛(wèi)生、財政部門和合管辦要加強(qiáng)聯(lián)系和協(xié)調(diào)，及時核定特困人口，做好特困人口的參合工作及特困人口就醫(yī)、費用報付等方面的銜接工作。加強(qiáng)信息溝通，定期通報特困人口參合和費用報付情況，使新型合作醫(yī)療制度與特困人口醫(yī)療救助制度緊密銜接。

　　參加新型合作醫(yī)療的特困人口、“五保戶”就醫(yī)時，門診醫(yī)藥費用在家庭賬戶資金余額以內(nèi)的，由鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接免收，并定期到鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算。在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付按規(guī)定應(yīng)報銷部分的費用，只收取應(yīng)自付的費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣、鄉(xiāng)合管辦審核并與民政部門結(jié)算。具體管理辦法由縣級民政、衛(wèi)生部門制定。

　　七、對殘疾人實行優(yōu)惠政策要認(rèn)真貫徹省政府關(guān)于做好殘疾人工作的意見精神，切實做好殘疾人參加新型合作醫(yī)療的工作。對符合農(nóng)村牧區(qū)特困人口醫(yī)療救助條件的殘疾人，優(yōu)先資助其參加新型合作醫(yī)療。特困殘疾人本人因病就醫(yī)報銷費用時，憑《特困人口醫(yī)療救助證》和《殘疾人證》，住院費用報銷比例在同檔次上提高3-5個百分點。

　　八、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平

　?。ㄒ唬┩晟贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。各級衛(wèi)生行政部門要切實加強(qiáng)對新型合作醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)的管理，建立健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)行為監(jiān)督評價機(jī)制。引入競爭機(jī)制，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、服務(wù)行為承諾制，嚴(yán)格執(zhí)行用藥目錄和診療規(guī)范，堅決杜絕對患者進(jìn)行不必要的檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費或重復(fù)收費，以及亂開藥等不規(guī)范行為，對查出的問題要嚴(yán)肅處理。

　?。ǘ┣袑嵓訌?qiáng)藥品管理。實行以縣為單位集中招標(biāo)采購或公開競購，解決藥品價格偏高問題，推進(jìn)藥品價格公示制和臨床單品種藥品監(jiān)控制，努力降低醫(yī)藥費用，真正讓農(nóng)牧民得到實惠。

　?。ㄈ└纳妻r(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件。各地要大力加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加大財政對農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生方面的投入力度，不斷改善衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件。加強(qiáng)基層適宜適用人才的培養(yǎng)工作，提高醫(yī)療服務(wù)水平。要進(jìn)一步落實城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的各項規(guī)定，不斷提高農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體水平。

　　九、進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門配合工作新型合作醫(yī)療是一項長期的工作，各級政府要高度重視，將建立和完善新型合作醫(yī)療制度作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容，納入重要議事日程，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善各項制度，加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，及時研究解決工作中的困難和問題。

　　要落實部門職責(zé)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對新型合作醫(yī)療政策、制度落實情況的調(diào)查研究，做好新型合作醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作，及時向當(dāng)?shù)卣畢R報工作，當(dāng)好參謀。各級財政部門要及時落實補(bǔ)助資金，加強(qiáng)對下級財政補(bǔ)助資金落實和使用情況的監(jiān)管。各級民政部門要做好醫(yī)療救助對象的審核確定工作。各級殘聯(lián)要做好殘疾人參加新型合作醫(yī)療的宣傳動員工作。各級審計部門要加強(qiáng)審計監(jiān)督，把新型合作醫(yī)療基金列入審計計劃，每年進(jìn)行一次專項審計。衛(wèi)生、財政、審計、民政等相關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同推進(jìn)新型合作醫(yī)療工作。