各參保單位：

　　我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在市人民政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和各參保單位、參保職工的全力配合下，工作進(jìn)展比較順利。但在運(yùn)行過程中，部分參保職工對市政府的政策理解不一，情緒較大。為統(tǒng)一認(rèn)識，促進(jìn)我市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)市人民政府規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險運(yùn)行半年來的實(shí)際，對我市醫(yī)療保險政策執(zhí)行中的有關(guān)具體問題做進(jìn)一步解釋說明，現(xiàn)通知如下：

　　一、關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)問題《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》固政發(fā)[2003]27號文件以下簡稱“27號文件”第六條規(guī)定：征繳基數(shù)按上年度單位工資總額和職工月平均工資額確定。根據(jù)《國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》中明確規(guī)定，工資總額由計(jì)時工資、計(jì)件工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資及特殊情況下支付的工資組成，其中包括年終一次性獎金。復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人及初次參加工作和失業(yè)后再就業(yè)的人員，繳費(fèi)基數(shù)以本人工作第一個月的工資作為當(dāng)年繳費(fèi)工資基數(shù)。從第二年起，以本人上一年度實(shí)發(fā)工資的月平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。但最高和最低繳費(fèi)基數(shù)仍按27號文件規(guī)定執(zhí)行。　　二、關(guān)于退休人員個人醫(yī)療保險風(fēng)險金的繳納問題目前我市醫(yī)療保險繳費(fèi)分為基本醫(yī)療保險費(fèi)（“6+2”和“3+1”）、大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)（每人每年繳納60元）和退休人員一次性繳納1500元的風(fēng)險金。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)中的2%或1%部分，但必須繳納每人每年60元的大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。辦理參保手續(xù)時，市醫(yī)保中心只針對參保單位，而不針對參保個人。從實(shí)施情況看，因企業(yè)退休人員人數(shù)和經(jīng)營狀況不同，若由企業(yè)全部承擔(dān)每人1500元的醫(yī)療保險風(fēng)險金，部分企業(yè)由于資金問題無力為退休人員辦理參保手續(xù)，就從根本上影響了退休人員的基本醫(yī)療保障。因此，部分企業(yè)采取單位和個人共同分擔(dān)的辦法來解決企業(yè)退休職工的醫(yī)療保障問題，是符合實(shí)際的。

　　三、關(guān)于醫(yī)療保險啟動后退休的職工繳費(fèi)問題醫(yī)療保險啟動后（2003年5月1日）退休的職工由用人單位持退休審批文件和退休證到市醫(yī)保中心辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，但必須有5年的醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，不足5年的一次性補(bǔ)足5年。因?yàn)獒t(yī)療保險啟動后退休的職工不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和醫(yī)療保險風(fēng)險金，而要保障其基本醫(yī)療需求，職工在職時必須使其醫(yī)療保險繳費(fèi)有一定年限的積累，這一規(guī)定對統(tǒng)籌層次低、繳費(fèi)基數(shù)少的地區(qū)尤為重要，否則統(tǒng)籌基金難以承受，基本醫(yī)療保險將無法運(yùn)行。我市所規(guī)定的最低繳費(fèi)年限在全自治區(qū)是最低的。　　四、關(guān)于終止、解除勞動關(guān)系的職工醫(yī)療保險問題參保職工因征兵、考入中等專業(yè)以上院校終止勞動關(guān)系的，醫(yī)療保險費(fèi)從被征或被錄取次月起停止繳納，不享受醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余資金予以封存并繼續(xù)計(jì)息，待再就業(yè)時轉(zhuǎn)出或繼續(xù)使用。

　　參保職工被判刑或勞動教養(yǎng)期間停止繳納醫(yī)療保險費(fèi)，不享受醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余資金予以封存，并繼續(xù)計(jì)息。待刑滿釋放、解除勞教再就業(yè)或恢復(fù)退休待遇時，個人帳戶啟封，繼續(xù)使用。

　　五、關(guān)于家庭病床的設(shè)立問題家庭病床是指病床設(shè)在家庭的一種住院治療形式，醫(yī)療保險事務(wù)的管理均按住院管理對待，因而有起付額的規(guī)定，只是在檢查住院情況時不按掛床論處，以方便特殊病患者。在家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷最高限額內(nèi)起付額只設(shè)一次，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷均執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”和我市報(bào)銷比例的規(guī)定。在家庭病床規(guī)定的治療周期內(nèi)不能治愈的，可進(jìn)行住院治療，相應(yīng)起付額降低10%.根據(jù)自治區(qū)人民政府有關(guān)規(guī)定和我市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承受能力，患以下病種的可申請辦理家庭病床：

　　1、因中風(fēng)喪失全部或部分行動能力且病情符合住院條件者；

　　2、因骨折牽引需固定臥床者；

　　3、患惡性腫瘤晚期行動困難者；

　　4、患嚴(yán)重心肺病達(dá)到住院條件但更適合家庭治療者；

　　5、其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者。

　　異地居住參保職工辦理家庭病床時，須事先電話告知市醫(yī)保中心并征得同意。病愈出院后持身份證、醫(yī)療保險證、IC卡、原始票據(jù)、病歷復(fù)印件、復(fù)式處方、費(fèi)用清單到市醫(yī)保中心按規(guī)定比例報(bào)銷。

　　六、關(guān)于門診特定病種管理問題統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶分開管理后，統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，但因個別參保職工患慢性病短期內(nèi)難治愈，門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，故設(shè)立門診特定病種，用統(tǒng)籌基金來解決這部分參保職工的實(shí)際困難。門診特定病種必須在該病種規(guī)定范圍內(nèi)診治，且符合自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄的規(guī)定，起付額以上的費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，最高不超過2000元。在報(bào)銷費(fèi)用時，個人醫(yī)療帳戶資金必須無結(jié)余，否則先用個人帳戶資金支付，剩余部分按規(guī)定比例報(bào)銷。

　　異地居住人員不便于門診特定病種管理，暫不辦理。

　　七、尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療參保職工的門診費(fèi)管理尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療的參保職工因門診費(fèi)用數(shù)額大，參保職工負(fù)擔(dān)重，為保證他們有較好的醫(yī)療保障水平，現(xiàn)將其納入門診特定病種管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬基本醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個人負(fù)擔(dān)30%，市外診治的個人負(fù)擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時患者必須提供原始病史記錄材料。

　　八、關(guān)于治療周期問題為便于醫(yī)療事務(wù)的管理和費(fèi)用結(jié)算，參保人員自住院之日起一個治療周期一般最長為2個月，精神病等特殊病患者延長為半年，超過規(guī)定的視為再次住院。

　　九、參保職工患精神病的治療問題目前，我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無精神病醫(yī)院，參保職工患精神病住院治療不受定點(diǎn)醫(yī)院的限制。住院費(fèi)用報(bào)銷必須執(zhí)行醫(yī)療保險“三個目錄”和市人民政府報(bào)銷比例的規(guī)定。

　　十、關(guān)于大額醫(yī)療保險問題根據(jù)《自治區(qū)人民政府轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)勞動和社會保障廳、財(cái)政廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助指導(dǎo)意見的通知》（寧政辦發(fā)[2001]144號）和《固原市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》（固政發(fā)[2003]28號）文件規(guī)定：

　　1、大額醫(yī)療補(bǔ)助的參保：參加基本醫(yī)療保險的職工都必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險。

　　2、大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的征繳：在職和退休參保職工均須每年繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，實(shí)行財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的由財(cái)政從職工工資中代扣代繳；未實(shí)行財(cái)政統(tǒng)發(fā)的單位和企業(yè)由用人單位代扣代繳；參加養(yǎng)老保險的退休人員由市社會保險事業(yè)管理局從退休人員養(yǎng)老金中代扣代繳。

　　3、享受大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇：參保職工按時繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)，其住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時先在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，超過基本醫(yī)療保險最高封頂線后才可享受大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

　　十一、關(guān)于統(tǒng)籌基金最高支付限額的問題一個醫(yī)療年度內(nèi)住院、門診特定病種和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額為8萬元

2003年12月3日