各縣（區(qū)）人事勞動(dòng)局，市直各部門、各企事業(yè)單位，駐固中央、自治區(qū)屬各單位：

　　為了貫徹落實(shí)《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（固政發(fā)[2003]27號(hào)），特制定了《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　2003年6月12日固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法為了加強(qiáng)固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付管理，規(guī)范固原市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見》（勞社部發(fā)[1999]23號(hào)）和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（固政發(fā)[2003]27號(hào)）的規(guī)定，制定本辦法。

　　一、本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算管理工作，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。結(jié)算方式是：總量控制，服務(wù)單元指標(biāo)考核，預(yù)算定額結(jié)算。

　　三、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店憑參保人員身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡從個(gè)人帳戶中劃扣。

　　個(gè)人帳戶資金不足支付的醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用和職工需自付的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店計(jì)帳，市醫(yī)保中心定期按規(guī)定與其結(jié)算。

　　四、異地居住的退休參保人員、長期駐外一年以上的參保人員，中央、自治區(qū)屬、市直單位在五縣工作人員參加市級(jí)統(tǒng)籌的，其門診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊支，個(gè)人帳戶資金按以下辦法報(bào)銷：

　　1、當(dāng)年未住院治療的，其個(gè)人帳戶資金按月、季、年憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和定點(diǎn)藥店購藥票據(jù)報(bào)銷。

　　2、當(dāng)年發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，在報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，個(gè)人帳戶資金用于支付其自付的費(fèi)用。

　　3、當(dāng)年未發(fā)生住院和門診醫(yī)療費(fèi)用的，參保人員其個(gè)人帳戶資金可接轉(zhuǎn)下年使用。

　　五、屬門診特定病種的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)500元以下由職工自付；500元以上由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元，超額部分由參保職工自付。

　　六、辦理家庭病床的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，每人每月最高限額為職工社會(huì)平均工資的10%（我市定額為900元），一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高定額為2700元，超額部分由參保職工自付。

　　七、參保人員需住院時(shí)，須持身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，填寫住院審批表，經(jīng)市醫(yī)保中心審批后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。參保人員使用個(gè)人帳戶（個(gè)人帳戶不注入資金的使用現(xiàn)金）或現(xiàn)金支付應(yīng)由參保人員自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按規(guī)定定期結(jié)算。

　　八、不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用定額管理標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保中心以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的出院者平均住院日、平均床日費(fèi)用、平均住院例費(fèi)用為基數(shù)（剔除不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用），扣除應(yīng)由參保人員自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，在綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量、物價(jià)上漲等因素的基礎(chǔ)上，合理確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額。預(yù)算定額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用出入較大時(shí)，經(jīng)市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi)，可做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

　　九、除急診、急救等情況以外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保職工因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）、身份證、用藥處方、出院小結(jié)和急診、急救證明，到市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　十、參保人員住院時(shí)，須先自付起付額。我市起付額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院定額為700元，二級(jí)醫(yī)院定為600元，一級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定為500元，在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次的職工支付額依次降低10%，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

　　十一、本市范圍內(nèi)由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只收取住院起付額標(biāo)準(zhǔn)相差部分。轉(zhuǎn)往本市外住院治療的，住院起付額與本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付額標(biāo)準(zhǔn)相同。

　　十二、本市外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后持醫(yī)療保險(xiǎn)證、住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）、身份證、用藥處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單和住院費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)證明材料到市醫(yī)保中心審核；參保人員除自付起付額外，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍且手續(xù)完備的，再按《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

　　十三、長期居住異地的退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，在事先約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，然后由參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）、身份證、用藥處方、出院小結(jié)、費(fèi)用清單和住院費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)證明材料到市醫(yī)保中心審核，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院費(fèi)用個(gè)人先自付10%，再按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷額不超過本市同病種人均住院費(fèi)用報(bào)銷額，超出部分自付；

　　中央、自治區(qū)屬、市直單位在本市五縣工作人員參加市級(jí)統(tǒng)籌的，在市醫(yī)保中心委托的各縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用可先由參保人員墊付，出院后持上述有關(guān)證明材料到市醫(yī)保中心審核，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與本市參保人員相同。在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行掛帳制?！　∪绻兴宿k理報(bào)銷事宜，被委托人在出具上述材料的同時(shí)，還必須出具被委托人的身份證。

　　十四、出差和外出學(xué)習(xí)、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院費(fèi)用個(gè)人先自付10%，再按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷額不超過本市同病種人均住院費(fèi)用報(bào)銷額，超出部分自付。

　　十五、屬參保人員自費(fèi)的部分藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等費(fèi)用，凡不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店向參保人員本人收取。凡未收取而掛帳列入統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的，市醫(yī)保中心不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店負(fù)擔(dān)。

　　十六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要根據(jù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)條件實(shí)時(shí)或定時(shí)上傳相關(guān)信息，按月匯總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，每月5日以前將上月已出院參保人員的《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況表》、醫(yī)療費(fèi)用日清單和參保人員在定點(diǎn)藥店的《購藥費(fèi)用結(jié)算表》、購藥費(fèi)用清單報(bào)市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心要在接到報(bào)表及清單后的10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定。

　　準(zhǔn)予支付的，按90%的比例支付，其余10%留作保證金，根據(jù)年終醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)綜合考核結(jié)果支付。

　　暫緩支付的，市醫(yī)保中心在決定暫緩支付之日起，15個(gè)工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或不準(zhǔn)予支付的最終決定。

　　不予支付的，由市醫(yī)保中心通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店自行負(fù)擔(dān)。

　　十七、為便于市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用往來帳目的核對，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用專帳，并在醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶所在銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用往來帳戶。

　　十八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店須設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（科），配備相關(guān)的人員和設(shè)施，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，提供費(fèi)用計(jì)算所需的有關(guān)材料，按有關(guān)規(guī)定與市醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。

　　十九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局每年年末將組織有關(guān)人員及醫(yī)療專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療用藥及經(jīng)營行為進(jìn)行考核，考核合格者市醫(yī)保中心兌付剩余10%費(fèi)用，不合格者予以扣減，并限期改進(jìn)，否則取消定點(diǎn)資格。

　　二十、市醫(yī)保中心要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確費(fèi)用審核、結(jié)算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　二十一、本辦法由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。

　　二十二、本辦法自2003年6月1日起實(shí)行