各市州、縣（市）人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　省勞動保障廳、省財政廳、省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省民政廳、省食品藥品監(jiān)管局《關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吉林省人民政府辦公廳
二○○五年五月二十四日

關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見
省勞動保障廳 省財政廳 省發(fā)改委 省衛(wèi)生廳 省民政廳 省食品藥品監(jiān)管局
（二○○五年五月二十三日）

　　為滿足廣大人民群眾和參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)我省基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度提出以下意見。

　　一、做好關(guān)閉破產(chǎn)和改制改組國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障工作。國有企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)時，按照所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)支出和社會平均余命計算，一次性將退休人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其退休人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險管理，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。具體繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)不同企業(yè)的實(shí)際情況確定，所需資金從關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)經(jīng)費(fèi)中支付。對從改制改組企業(yè)剝離出來的退休人員，由改制改組企業(yè)按照上述規(guī)定，一次性將退休人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　對國家政策性破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療待遇，仍按國家有關(guān)文件執(zhí)行。對統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施醫(yī)療保險制度前已經(jīng)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，其醫(yī)療保障問題，應(yīng)按照《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳等部門關(guān)于城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工參加基本醫(yī)療保險若干問題指導(dǎo)意見的通知》（吉政辦發(fā)[2003]11號）規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣芯拷鉀Q。

　　二、促進(jìn)失業(yè)人員接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。與企業(yè)解除或終止勞動關(guān)系的失業(yè)人員，比照所在統(tǒng)籌地區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的政策接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，由個人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)。失業(yè)人員在與企業(yè)解除或終止勞動關(guān)系后3 個月之內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，醫(yī)療保險待遇不設(shè)等待期，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇，單位繳費(fèi)年限與個人繳費(fèi)年限連續(xù)計算，到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；超過3個月接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，按照靈活就業(yè)人員的參保政策執(zhí)行，設(shè)立醫(yī)療保險待遇等待期，間斷繳費(fèi)的時間不計算為繳費(fèi)年限。

　　三、建立完善城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險辦法。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險辦法，解決城鎮(zhèn)居民低收入群體的醫(yī)療困難和困難企業(yè)職工參保問題。

　?。ㄒ唬└采w范圍。凡是未參加或沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)職工和退休人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員、城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員等，都可以企業(yè)、團(tuán)體或家庭為單位參加。

　?。ǘ├U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法。參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前原則上按照市州一級統(tǒng)籌地區(qū)每人每年180元至240元，縣（市）一級統(tǒng)籌地區(qū)每人每年120元至180元掌握。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平和城鎮(zhèn)居民的實(shí)際承受能力確定。

　　城鎮(zhèn)低保家庭參保繳費(fèi)及政府資助問題，由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定具體辦法。企業(yè)職工及退休人員繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)有困難的，可由所在企業(yè)視情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

　?。ㄈ┳≡横t(yī)療保險待遇。參保人員繳納的住院醫(yī)療保險費(fèi)作為統(tǒng)籌基金使用，用來支付參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌地區(qū)要合理確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?，F(xiàn)階段起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的5% 以下，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的2倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照不同支付比例、分段累加的辦法，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個人負(fù)擔(dān)的比例總體上應(yīng)控制在30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍，原則上按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)基金收支情況作適當(dāng)調(diào)整。

　　四、普遍建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險辦法。未建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險辦法的統(tǒng)籌地區(qū)，要從2006年起全部建立起來。要調(diào)整完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險基金的補(bǔ)助辦法，減輕個人大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金原則上要做到當(dāng)年收支平衡。

　　五、建立基本醫(yī)療保險風(fēng)險基金制度。

　?。ㄒ唬╋L(fēng)險基金的籌集。從2006 年開始，統(tǒng)籌地區(qū)每年按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入5%的比例，從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險基金。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余較多的統(tǒng)籌地區(qū)，也可適當(dāng)提高提取比例，或一次性劃入，加快風(fēng)險基金的建立。風(fēng)險基金的規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的20%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取，按規(guī)定使用后，應(yīng)及時補(bǔ)充，以保持規(guī)定的規(guī)模。

　?。ǘ╋L(fēng)險基金的管理。風(fēng)險基金全部納入財政專戶實(shí)行單獨(dú)管理，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商當(dāng)?shù)刎斦块T擇優(yōu)確定商業(yè)銀行存儲。任何單位和個人不得擠占挪用或改變其用途。

　?。ㄈ╋L(fēng)險基金的使用范圍。風(fēng)險基金作為專項儲備資金，主要用于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金非正常超支情況下的臨時周轉(zhuǎn)問題。非正常超支是指因當(dāng)年發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)人數(shù)異常增多等因素，導(dǎo)致按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，致使統(tǒng)籌基金入不敷出的情況。統(tǒng)籌基金正常超支主要從統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中解決，一般不得動用風(fēng)險基金。

　?。ㄋ模╋L(fēng)險基金的使用辦法。使用風(fēng)險基金，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ虾拓斦块T審核同意后，報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)，并報上級勞動保障和財政部門備案。

　　六、適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的原則，適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇。統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不超過當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%；最高支付限額應(yīng)達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)比例總體上應(yīng)在 20%左右為宜，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例總體上應(yīng)在80%左右為宜；由參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的“三個目錄”之外的醫(yī)療費(fèi)，總體上不應(yīng)超過所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)總額的15%.具體調(diào)整辦法由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定。

　　按照上述規(guī)定統(tǒng)籌基金支付不足的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)通過調(diào)整單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例、提高繳費(fèi)比例等辦法解決。

　　七、改進(jìn)和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理。從2006年開始，由財政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員的醫(yī)療保險費(fèi)，凡由財政直接向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的，一律改為由財政向機(jī)關(guān)事業(yè)單位劃撥，再由單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納的辦法。單位不按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定停止其參保人員的醫(yī)療保險待遇。

　　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格管理，堅決杜絕擠占挪用基金的行為。勞動保障、財政、審計等部門要加大基金監(jiān)督和審計力度，對基金使用方面的違規(guī)違紀(jì)行為要依法處罰，對有關(guān)責(zé)任人員要嚴(yán)肅追究責(zé)任。

　　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立征繳稽核制度，確保醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)收盡收。要完善醫(yī)療保險費(fèi)支付的監(jiān)管制度和核查辦法，堵塞管理漏洞，加大整治欺詐力度，防范道德風(fēng)險，減少醫(yī)療保險費(fèi)的流失和浪費(fèi)。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人員有騙取醫(yī)療保險費(fèi)等欺詐行為的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即停止待遇的支付，并責(zé)令其退還騙取資金；拒不退還的，提請勞動保障部門依法查處，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　八、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革，降低藥品價格，打擊制售假冒偽劣藥品行為。各級衛(wèi)生部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理和監(jiān)督，普遍實(shí)行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級分類管理，建立信譽(yù)等級制度，完善協(xié)議管理。要進(jìn)一步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的范圍和數(shù)量。要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入與淘汰機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要落實(shí)以人為本的思想，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)療保險各項規(guī)定、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供便捷、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。