《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經2008年1月24日市政府第22次常務會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。正保會計網校

市 長
二○○八年二月一日

杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

　　第一條 為保證基本醫(yī)療保障基金的安全，維護基本醫(yī)療保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區(qū)域內發(fā)生的違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為，依照本辦法處理。

　　本辦法所稱基本醫(yī)療保障制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（含農民工醫(yī)療保險）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療困難救助制度。

　　第三條 市勞動保障行政部門負責本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)內的基本醫(yī)療保障管理工作。各級醫(yī)保經辦機構具體負責本統(tǒng)籌地區(qū)內基本醫(yī)療保障的日常管理工作。

　　衛(wèi)生、民政、財政、稅務、價格、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計、公安等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

　　勞動保障行政部門可以委托本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經辦機構，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的收費標準、藥品價格及基本醫(yī)療保障服務情況實施監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進行調查和處罰。

　　第四條 參加基本醫(yī)療保障的單位（以下簡稱用人單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報、重報醫(yī)療費的，由醫(yī)保經辦機構追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動保障行政部門對用人單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款。

　　第五條 基本醫(yī)療保障參保人員（以下簡稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經辦機構追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款：

　?。ㄒ唬⒈救说幕踞t(yī)療保障證（卡）出借給他人使用，或將本人基本醫(yī)療保障待遇轉給他人享受的；

　?。ǘ﹤卧旎蛎坝盟说幕踞t(yī)療保障證（卡）就診的；

　?。ㄈ┩ㄟ^重復就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務的；

　　（四）變賣基本醫(yī)療保障藥品目錄內藥品、藥械，或變賣基本醫(yī)療保障服務項目內醫(yī)用材料、服務項目的；

　?。ㄎ澹┚懿慌浜蟿趧颖Ｕ闲姓块T、醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

　?。┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

　　第六條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經辦機構追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費用占醫(yī)保經辦機構當月審核醫(yī)療費的比例，扣除其當月申請撥付的醫(yī)療費外，情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點醫(yī)療機構資格：

　　（一）診治、記賬時不校驗基本醫(yī)療保障證（卡）的；

　?。ǘ⒎菂⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的；

　?。ㄈ┰试S或縱容冒名就診、掛名住院的；

　?。ㄋ模⒉环献≡簵l件的參保人員收住入院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

　?。ㄎ澹┙釉\時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復給藥，或非因診療需要進行檢查、治療，或重復檢查、治療的；

　?。┙釉\時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費不符，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

　?。ㄆ撸┯捎趦r格違法行為造成基本醫(yī)療保障基金損失的；

　　（八）不按處方管理規(guī)定開具處方，或超量配給藥品、藥械的；

　?。ň牛┫蚧颊咛峁┘倜皞瘟铀幤?、藥械或醫(yī)用材料的；

　?。ㄊ┚懿慌浜蟿趧颖Ｕ闲姓块T、醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

　　（十一）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

　　定點醫(yī)療機構及其工作人員有套取現(xiàn)金，或將生活用品、保健滋補品等非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據、報表等手段騙取基本醫(yī)療保障基金的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫(yī)療機構資格。

　　第七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經辦機構追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費用占醫(yī)保經辦機構當月審核醫(yī)療費的比例，扣除其當月申請撥付的醫(yī)療費外，情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門對其法定代表人和直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴重的，由勞動保障行政部門并處取消其定點零售藥店資格：

　　（一）不校驗基本醫(yī)療保障證（卡）的；

　?。ǘ┎话刺幏揭?guī)定配（售）藥品、藥械，或超劑量配（售）藥品、藥械的；

　?。ㄈ⒎腔踞t(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的；

　?。ㄋ模┫蚧颊咛峁┘倜皞瘟铀幤?、藥械或醫(yī)用材料的；

　?。ㄎ澹┎粓?zhí)行價格管理部門規(guī)定的藥品、藥械或醫(yī)用材料價格，造成基本醫(yī)療保障基金損失的；

　　（六）拒不配合勞動保障行政部門、醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

　?。ㄆ撸┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

　　定點零售藥店及其工作人員有套取現(xiàn)金，或將生活用品、保健滋補品等非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據、報表等手段騙取基本醫(yī)療保障基金的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店資格。

　　第八條 醫(yī)保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，挽回經濟損失，情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，并依法給予行政處分：

　　（一）未按規(guī)定將基本醫(yī)療保障費轉入參保人員個人賬戶和相關基金（資金）賬戶的；

　　（二）擅自減免或未按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保障費的；

　?。ㄈ┥米愿幕踞t(yī)療保障標準或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標準的；

　?。ㄋ模┕室庋舆t支付定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應撥款項的；

　?。ㄎ澹├寐殑蘸凸ぷ髦阒\取私利的；

　?。┮蚬ぷ魇毣蜻`反紀律造成基本醫(yī)療保障基金損失的；

　?。ㄆ撸┢渌`反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

　　第九條 勞動保障行政部門和其他有關行政管理部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或上級主管部門、監(jiān)察機關依法追究其行政責任。

　　第十條 違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為，涉及其他法律、法規(guī)規(guī)定的，由有關部門依法處理。

　　第十一條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進行舉報。對舉報屬實且提供的線索未被主管部門掌握，并為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或個人，由勞動保障行政部門按有關規(guī)定給予獎勵，并為其保密。

　　第十二條 本辦法自公布之日起施行。杭州市人民政府2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發(fā)布、2004年11月30日杭州市人民政府令第217號修改的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》同時廢止。