2009-07-14 10:26 來源：葉凌
【摘 要】隨著社會醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，如何提高管理效率的問題迫在眉睫。而在社會醫(yī)療保險管理中引入商業(yè)保險公司這樣一種市場機制，使提高管理效率的有效辦法。著重從理論角度分析了社會醫(yī)療保險管理中存在的問題及商業(yè)保險公司的管理優(yōu)勢，提出商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。
【關鍵詞】商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；市場機制；可信承諾；X效率
1 引言
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。
2 基本概念
在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。
醫(yī)療保險既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。通常來說，社會基本醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是補充。除了社會性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當個人因疾病接受醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。對超出上述社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險，稱作補充醫(yī)療保險。
3 商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的理論分析
3.1 可信承諾
可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態(tài)博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅�？尚懦兄Z是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。
�。�1）社會醫(yī)療保險中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險管理中，政府和社會醫(yī)療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫(yī)療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。
�。�2）商業(yè)保險公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險公司來講，商業(yè)保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業(yè)及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。
3.2 X效率
“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標難以實現(xiàn)，導致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。 X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業(yè)有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標和企業(yè)的目標不一致，人力資源浪費等。
（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率�，F(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復雜，管理和監(jiān)督成本大，導致產(chǎn)生X低效率。
據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。
�。�2）商業(yè)保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險公司采用的是市場化的運作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現(xiàn)生產(chǎn)力進步、工作生活質量提高、產(chǎn)品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業(yè)目標。它強調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。
4 此外，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險還具有如下優(yōu)勢
�。�1）商業(yè)醫(yī)療保險的新方法、新技術。商業(yè)保險產(chǎn)生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險在確定收費標準時，充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率，并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測，這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險改革措施時，都應加以考慮和利用。
（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用， 實現(xiàn)優(yōu)勢互補，確�；鸢踩\行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機構可以通過對基金支付的管理與控制，實現(xiàn)對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督和引導，不僅可以對其不合理的供給行為進行制約， 而且可以通過相應的支付措施促使醫(yī)療機構降低費用，提高質量，使廣大參保人獲得實惠。
（3）利于政府轉換職能， 將工作重點放在籌資和基金運作的監(jiān)督管理上， 同時降低社會保險運作成本。第一，借用商業(yè)保險公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術、管理經(jīng)驗以及網(wǎng)絡設備和計算機管理系統(tǒng)；第二，可以防止政府運作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題，保障了基金安全。
綜上所述，社會醫(yī)療保險委托給商業(yè)保險公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時推進社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展�？梢�，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。
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