各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各委、辦、局：

　　現(xiàn)將《閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合各自實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　特此通知。

　　二OO二年十一月十八日

　　閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險管理暫行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　（目的和依據(jù)）

　　為了保障本區(qū)農(nóng)民基本醫(yī)療需求，根據(jù)滬府[1997]13號《上海市人民政府批轉(zhuǎn)市農(nóng)委、市衛(wèi)生局、市財政局關(guān)于改革和完善本市農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》精神，制定本辦法。

　　第二條　（適用范圍）

　　本辦法適用于本區(qū)范圍內(nèi)不參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理工作。

　　本辦法所稱的農(nóng)民，包括成年、退休、學(xué)前兒童、學(xué)生等具有我區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。

　　第三條　（管理部門）

　　閔行區(qū)衛(wèi)生局是本區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險管理的行政主管部門，其下屬區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱區(qū)合管辦）負(fù)責(zé)全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險管理工作。各鎮(zhèn)農(nóng)村社會保險事業(yè)管理所（合作醫(yī)療管理辦公室，以下簡稱鎮(zhèn)合管辦）負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險管理工作。

　　第四條?。ɑ踞t(yī)療保險機(jī)制）

　　閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基本保險實行福利型和風(fēng)險型相結(jié)合的基本醫(yī)療保險機(jī)制。實行基本醫(yī)療保險、大病住院互助統(tǒng)籌、補充報銷補償和醫(yī)療救助四者相結(jié)合的形式，既保證農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，又盡可能解決農(nóng)民大病醫(yī)療費用的補償；既照顧到經(jīng)濟(jì)較薄弱地區(qū)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，又提高經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。

　　第五條　（鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理模式）

　　推行鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管的模式。合作醫(yī)療資金管理以鎮(zhèn)為核算單位，通過互助和社會共濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險的大數(shù)原則，覆蓋更多的人群，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。

　　第二章　登記和資金籌集

　　第六條?。ǖ怯浭掷m(xù)）

　　本區(qū)農(nóng)民，應(yīng)在年初提出參加農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險申請，繳納規(guī)定經(jīng)費，鎮(zhèn)合管辦按有關(guān)要求予以審核登記。非登記期內(nèi)因生病等原因申請參加，一般不予受理。

　　第七條?。ㄙY金的籌集）

　?。ㄒ唬┺r(nóng)民當(dāng)年繳納的個人合作醫(yī)療資金為上年區(qū)農(nóng)村人均收入的2%左右，并且應(yīng)以戶為單位，在年初一次性繳納，由各鎮(zhèn)社會保險事業(yè)管理所負(fù)責(zé)收取。

　?。ǘ┫铝袑ο罂梢詼p免繳納個人合作醫(yī)療資金：

　　70歲以上的農(nóng)民；享受政府最低生活保障的農(nóng)村貧困家庭的成員；享受政府重殘無業(yè)生活保障的農(nóng)村殘疾人員；農(nóng)村中雖未享受政府最低生活保障，但因大病重?。ň癫?、 癌癥、尿毒癥）導(dǎo)致生活困難的人員，可以免繳個人合作醫(yī)療資金。其它生活確有特殊困難的人員，書面提出申請，經(jīng)鎮(zhèn)合管辦批準(zhǔn)，可以適當(dāng)減免部分個人合作醫(yī)療資金。

　　（三）區(qū)鎮(zhèn)兩級政府每年撥出一定數(shù)額的補貼資金作為合作醫(yī)療統(tǒng)籌金，補貼資金以上年度區(qū)農(nóng)村人均收入的2%左右為計算依據(jù)，由區(qū)鎮(zhèn)兩級財政各承擔(dān)50%.合作醫(yī)療統(tǒng)籌金按上年底核定的各鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)人口數(shù)，由區(qū)財政劃撥給區(qū)合管辦，區(qū)合管辦根據(jù)各鎮(zhèn)合作醫(yī)療使用情況，分批劃撥給各鎮(zhèn)合管辦管理。

　　（四）區(qū)財政每年撥出?？钭鳛閰^(qū)級大病住院統(tǒng)籌金劃撥給區(qū)合管辦管理。

　　第三章　資金的管理和使用

　　第八條?。ㄔO(shè)立個人醫(yī)療帳戶）

　　（一）年初農(nóng)民在鎮(zhèn)合管辦登記并交納個人合作醫(yī)療資金后，即建立個人醫(yī)療帳戶卡（冊）。個人繳納的資金90% 進(jìn)入個人醫(yī)療帳戶卡，10%進(jìn)入鎮(zhèn)統(tǒng)籌金。從統(tǒng)籌金中按個人繳納資金的20%記入個人帳戶。免繳個人合作醫(yī)療資金的農(nóng)民，從合作醫(yī)療統(tǒng)籌金中按當(dāng)年區(qū)鎮(zhèn)兩級政府對每個農(nóng)民補貼的金額數(shù)劃入其個人醫(yī)療帳戶；減免個人合作醫(yī)療資金的農(nóng)民，從合作醫(yī)療統(tǒng)籌金中按當(dāng)年個人應(yīng)出資的金額數(shù)給予補足并劃入個人帳戶。

　?。ǘ﹤€人醫(yī)療帳戶內(nèi)的資金歸本人所有和使用，可跨年度使用。

　　第九條　（統(tǒng)籌資金的管理和使用）

　　（一）區(qū)合管辦劃撥給各鎮(zhèn)合管辦的統(tǒng)籌金，用作該鎮(zhèn)農(nóng)民門急診和5000元以下的住院醫(yī)療費用的報銷和補償，從中安排部分資金設(shè)立本鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金。

　?。ǘ﹦潛芨麈?zhèn)的統(tǒng)籌金由各鎮(zhèn)合管辦管理。以鎮(zhèn)作為核算單位，實行?？顚Ｓ?，總量控制，年度結(jié)算，結(jié)余留鎮(zhèn)，作為下年度合作醫(yī)療統(tǒng)籌金或醫(yī)療救助基金，虧損部分由各鎮(zhèn)財政當(dāng)年補足。

　?。ㄈ﹨^(qū)級大病住院統(tǒng)籌金由區(qū)合管辦管理， 用作全區(qū)農(nóng)民每次住院5000元以上醫(yī)療費用的報銷補償以及區(qū)級醫(yī)療救助基金。

　　第四章　醫(yī)療費用的報銷補償

　　第十條?。ㄩT急診報銷補償比例）

　　在村衛(wèi)生室就診，報銷補償70%；區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院就診60%；區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院就診50%；區(qū)外一、二級醫(yī)院就診40%；三級醫(yī)院就診30%.第十一條?。ㄩT急診費用報銷補償限額）

　　每次就診可報銷補償限額：村衛(wèi)生室在30元以內(nèi)，一級醫(yī)院在60元以內(nèi)，二級醫(yī)院在70元以內(nèi)，三級醫(yī)院在80元以內(nèi)。

　　第十二條　（住院費用報銷補償比例及限額）

　?。ㄒ唬┟看巫≡横t(yī)療費用在5000元以下的，由鎮(zhèn)合管辦報銷補償20%.（二）每次住院醫(yī)療費用在5000元以上的，由區(qū)合管辦報銷補償。補償比例及限額按區(qū)大病住院統(tǒng)籌金管理的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條　（全年補償限額）

　　各鎮(zhèn)門急診和住院補償年封頂金額不低于5000元。

　　第十四條?。ㄡt(yī)療費用可補償?shù)姆秶?/p>

　　基本參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療項目、藥品等收費范圍，按照我區(qū)合作醫(yī)療實施細(xì)則的規(guī)定執(zhí)行，規(guī)定外的費用自負(fù)。

　　第十五條　（村衛(wèi)生室藥品）

　　村衛(wèi)生室購置藥品須經(jīng)鎮(zhèn)合管辦審核，并由本鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中采購；基本藥物品種控制在規(guī)定范圍內(nèi)，非規(guī)定品種的藥物費用自負(fù)。

　　第十六條?。▍^(qū)外就診和藥店購藥）

　　到區(qū)外醫(yī)院就診，事先須經(jīng)鎮(zhèn)合管辦核準(zhǔn)（急診例外），并在“指定醫(yī)院”內(nèi)就診，否則所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷補償。

　　凡從藥店購買藥品（包括外配藥方）的個人醫(yī)療費用不予報銷補償。

　　第十七條本章第十、十二、 十三條為各鎮(zhèn)合管辦的最低報銷補償標(biāo)準(zhǔn)。

　　第五章　醫(yī)療費用的支付第十八條　（農(nóng)民享受合作醫(yī)療基本保險待遇的條件）

　　本區(qū)農(nóng)民年初辦理登記并按規(guī)定繳納個人資金的可以享受本辦法所規(guī)定的待遇；本辦法中規(guī)定可以減免繳納個人資金的對象，也可享受同樣的待遇。

　　第十九條　（醫(yī)療費用支付程序）

　?。ㄒ唬┺r(nóng)民就診發(fā)生的醫(yī)療費用，先按本辦法規(guī)定的報銷補償比例從個人醫(yī)療帳戶中支付。

　?。ǘ﹤€人帳戶內(nèi)的資金用完以后，再按本辦法規(guī)定的報銷補償比例從鎮(zhèn)合作醫(yī)療統(tǒng)籌金中支付。

　?。ㄈp免繳納個人合作醫(yī)療資金的農(nóng)民支付程序和補償比例與其它參保農(nóng)民一樣。

　　第六章　醫(yī)療救助基金

　　第二十條?。ㄔO(shè)立區(qū)鎮(zhèn)兩級救助基金）

　?。ㄒ唬﹨^(qū)鎮(zhèn)兩級分別設(shè)立醫(yī)療救助基金。救助對象必須具備以下三個條件：

　　1.參加合作醫(yī)療基本保險的農(nóng)民；

　　2.年醫(yī)療費用支出5萬元以上；

　　3.年收入在農(nóng)村最低生活保障線以下的特困病人，或其它需要救助的大病重病病人。

　?。ǘ┗饋碓矗?/p>

　　1、從合作醫(yī)療統(tǒng)籌金中提取一部分；

　　2、合作醫(yī)療統(tǒng)籌金上年結(jié)余資金；

　　3、社會捐贈資金。

　?。ㄈ┽t(yī)療救助的具體辦法另行制定。

　　第七章　合作醫(yī)療的補充補償

　　第二十一條　（鎮(zhèn)、村合作醫(yī)療補充補償方案的制定）

　　各鎮(zhèn)、村可根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，依據(jù)本辦法制定本鎮(zhèn)、村合作醫(yī)療補充籌資和補充補償方案，適當(dāng)提高本地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。集體資助資金的籌集，由各鎮(zhèn)合管辦補充方案確定。

　　補充籌資補償方案實施前，須報上級合管辦審核、備案。

　　不提倡農(nóng)民醫(yī)療費用全部由政府和集體承擔(dān)。享受各級財政和集體補貼性質(zhì)的報銷補償額度一般不超過90%.

　　第二十二條?。ㄒ?guī)范醫(yī)院收費行為）

　　區(qū)內(nèi)各類公立非營利性醫(yī)院和村衛(wèi)生室是農(nóng)民合作醫(yī)療資金的使用主體，一定要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定的診治范圍和收費標(biāo)準(zhǔn)，遏制不合理的醫(yī)療收費，協(xié)助管理好本區(qū)合作醫(yī)療基本保險。

　　第九章　附則

　　第二十三條?。ń忉寵?quán)）

　　本辦法由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十四條?。ㄊ┬腥掌冢?/p>

　　本辦法自2003年1月1日起暫行。