內(nèi)容提要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)民心工程。要保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織有效運(yùn)作必須滿(mǎn)足若干前提，具體包括：新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的公正、高效的運(yùn)行機(jī)制；中央財(cái)政和地方財(cái)政持續(xù)的財(cái)力保障機(jī)制；醫(yī)藥費(fèi)用虛高治理的長(zhǎng)效機(jī)制。如果不具備這些前提，普遍推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，效果可能適得其反。

　　關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療  運(yùn)行機(jī)制  財(cái)力保障  醫(yī)藥價(jià)格

　　合作醫(yī)療創(chuàng)建于20世紀(jì)40年代，發(fā)展于50年代。1965年6月26日，毛澤東發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示后，農(nóng)村合作醫(yī)療在60-70年代達(dá)到高潮。當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療是社區(qū)和農(nóng)戶(hù)共同籌資的醫(yī)療保障，作為外部性很大的社區(qū)準(zhǔn)公共品來(lái)提供。從理論上講，這種社區(qū)醫(yī)療保障的提供及其水平的高低，要視社區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社區(qū)農(nóng)戶(hù)意愿和社區(qū)管理水平而定。在集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期，生產(chǎn)大隊(duì)提留的公益金為合作醫(yī)療基金提供了大部分資金，農(nóng)民個(gè)人只在年終分紅時(shí)由生產(chǎn)隊(duì)代扣少部分資金作為個(gè)人交納的合作醫(yī)療費(fèi)，這使每個(gè)社區(qū)成員通過(guò)集體提留的預(yù)先扣除，得以享受社區(qū)的基本醫(yī)療保障，帶有一定的強(qiáng)制性。在農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包之后，農(nóng)戶(hù)分散經(jīng)營(yíng)，絕大部分集體經(jīng)濟(jì)沒(méi)有積累，大部分村集體經(jīng)濟(jì)是個(gè)“空殼”。所以，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)改由中央財(cái)政、地方財(cái)政每人每年各支付20元和農(nóng)村居民每人每年支付10元來(lái)共同負(fù)擔(dān)。從實(shí)際運(yùn)行來(lái)看，合作醫(yī)療制度的效率不是很高，暴露出許多矛盾和問(wèn)題。而其中一個(gè)重要的原因就在于一些前提條件沒(méi)有很好地滿(mǎn)足。本文認(rèn)為，在新形勢(shì)下，要普遍推行統(tǒng)一模式的農(nóng)村合作醫(yī)療，同時(shí)要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織有效運(yùn)作，需要滿(mǎn)足下列前提：

　　一、公正、高效的運(yùn)行機(jī)制

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療牽涉面廣，操作難度極大。政府財(cái)政撥款和農(nóng)民集資款交給農(nóng)村合作醫(yī)療組織后，也就是發(fā)生了委托——代理（principal-agent）關(guān)系。委托人是農(nóng)民和政府，代理人是農(nóng)村合作醫(yī)療組織及其負(fù)責(zé)人。在這個(gè)委托—代理關(guān)系中，如何使代理人追求的目標(biāo)和委托人是相同的呢？這就需要建立一種激勵(lì)機(jī)制。事實(shí)上，農(nóng)民的滿(mǎn)意就是政府的滿(mǎn)意，農(nóng)村合作醫(yī)療組織的工作效果歸根到底與農(nóng)民的滿(mǎn)意度相關(guān)，若沒(méi)有農(nóng)民滿(mǎn)意度的真實(shí)反應(yīng)，就不會(huì)有激勵(lì)機(jī)制的存在。因此，首先需要設(shè)計(jì)一種農(nóng)民能獨(dú)立表露看法的信息反饋機(jī)制和代理人偏離委托人利益時(shí)的懲罰機(jī)制。其次需要委托人的利益相同，若當(dāng)?shù)卣�府行為劣化和農(nóng)民的利益發(fā)生偏離時(shí)，信息反饋機(jī)制就會(huì)失靈，就會(huì)破壞這種相關(guān)關(guān)系。若沒(méi)有這樣一套信息反饋和相互制約機(jī)制的建立健全，代理人偏離委托人的利益是不可避免的。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)民心工程，涉及到億萬(wàn)群眾，它的業(yè)績(jī)不像形象工程，可以一目了然。地方政府對(duì)于這樣一項(xiàng)財(cái)政籌款難、農(nóng)民自愿集資難、老百姓滿(mǎn)意難的不易看到業(yè)績(jī)的民心工程，必然會(huì)動(dòng)力不足。甚至于在一些試點(diǎn)單位出現(xiàn)地方政府行為劣化，把農(nóng)村合作醫(yī)療變成釣魚(yú)項(xiàng)目，即套取中央財(cái)政的撥款。所有這些問(wèn)題已經(jīng)反映出現(xiàn)行合作醫(yī)療組織存在著重大制度缺陷。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)提醒我們：當(dāng)相互制約的正式制度存在缺陷時(shí)，非正式制度和潛規(guī)則就會(huì)出現(xiàn)，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會(huì)盛行，這不僅增加了整個(gè)活動(dòng)的交易和管理費(fèi)用，也造成了社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源配置的低效率和浪費(fèi)。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療組織必然要有收支活動(dòng)，尤其是面對(duì)億萬(wàn)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)支出管理，其管理難度是不言而喻的。從目前的試點(diǎn)看，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)支出管理主要是在縣一級(jí)。按每個(gè)縣平均參保農(nóng)民數(shù)有20萬(wàn)人計(jì)算，對(duì)于生病農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)的驗(yàn)證、審校和及時(shí)、準(zhǔn)確、高效管理并不是件易事。對(duì)于獨(dú)一無(wú)二、沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力、垂直管理鏈條長(zhǎng)、規(guī)模龐大的具有完全壟斷性的農(nóng)村合作醫(yī)療組織，要保證公正、高效的運(yùn)作不是一件容易的事情。對(duì)于分散居住的農(nóng)民來(lái)講，交了10元錢(qián)，生病后要往返于縣里且沒(méi)有效率的農(nóng)村合作醫(yī)療組織去報(bào)銷(xiāo)，這樣的制度設(shè)計(jì)本身就有問(wèn)題。沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的地方，就沒(méi)有足夠的激勵(lì)來(lái)刺激節(jié)儉和效率。結(jié)果可能是政府把公眾的納稅款投進(jìn)去了，農(nóng)民的集資款也交了，但最后是政府和農(nóng)民都不滿(mǎn)意。一項(xiàng)民心工程，可能會(huì)變成農(nóng)民對(duì)于政府的不滿(mǎn)工程。從各地的試點(diǎn)看，首先就是農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的成功不信任。農(nóng)民要確信其對(duì)合作醫(yī)療的投保確實(shí)能夠得到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的回報(bào)才會(huì)投保�，F(xiàn)在的情況是一部分貧困戶(hù)確實(shí)交不起錢(qián)，一部分富裕戶(hù)個(gè)人付得起醫(yī)療費(fèi)，但不一定投保，多數(shù)農(nóng)戶(hù)能付得起30元以?xún)?nèi)的保費(fèi)，而是不是投保，還要看可信不可信。農(nóng)民是從現(xiàn)實(shí)農(nóng)村社會(huì)發(fā)生了的和正在發(fā)生著的各種事情中尋找答案，以往合作醫(yī)療的失敗，合作醫(yī)療中的種種不合理現(xiàn)象，以往農(nóng)村社會(huì)事務(wù)中的種種失誤和反復(fù)折騰，使農(nóng)民變得懷疑、謹(jǐn)慎，不愿意輕易失去自己的辛苦錢(qián)。

　　可以看到，要保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的有效運(yùn)作，首先是需要把農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)績(jī)效果納入各級(jí)地方政府的考核指標(biāo)體系中。為此，還需要構(gòu)建農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織滿(mǎn)意度的信息表露機(jī)制和信息反饋機(jī)制。只有建立健全這樣一套激勵(lì)機(jī)制，才能從制度上保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的有效運(yùn)作。

　　二、持續(xù)的財(cái)力保障機(jī)制

　　長(zhǎng)期以來(lái)，一項(xiàng)政策的出臺(tái)，往往是中央和省出一部分資金，剩下的大部分要求下級(jí)政府配套。下級(jí)政府在不完善的“分稅制”中本身并未享有大部分財(cái)力，事權(quán)卻沒(méi)有相應(yīng)上移，造成下級(jí)政府多年來(lái)的財(cái)政困難。新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的具體實(shí)施最終是要由縣一級(jí)政府來(lái)執(zhí)行，縣級(jí)政府在和中央、省、市上級(jí)政府的財(cái)力博弈中處于弱勢(shì)的地位。在政府財(cái)力不能持續(xù)穩(wěn)定保障的情況下，在農(nóng)民沒(méi)有看到實(shí)惠的情況下，靠農(nóng)民一家一戶(hù)地自愿集資這是不可能的。若當(dāng)?shù)卣�府挨家挨�?hù)強(qiáng)制籌資，最后又沒(méi)有搞好，只能是勞民傷財(cái)。因此，要在政府預(yù)算中明確規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的財(cái)力保障，且在地方政府財(cái)力不能保障時(shí)，中央政府有轉(zhuǎn)移支付職責(zé)。尤其是中西部地區(qū)的國(guó)家級(jí)貧困縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的財(cái)力保障，要由中央財(cái)政的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付統(tǒng)籌解決。若沒(méi)有持續(xù)的中央財(cái)政和地方財(cái)政的財(cái)力保障機(jī)制，推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療也會(huì)是一廂情愿、曇花一現(xiàn)。

　　在東部沿海，尤其是珠三角、長(zhǎng)三角地區(qū)，新型合作醫(yī)療雖有不少成功的范例，但是，成功的前提卻是地方財(cái)政和農(nóng)民投入的金額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)上述設(shè)計(jì)數(shù)。筆者于2005年10月到東莞市常平鎮(zhèn)調(diào)研，常平鎮(zhèn)農(nóng)村集體財(cái)力雄厚，村集體為村民繳納了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)是每人每月20元，村民生病后，可按費(fèi)用的60%報(bào)銷(xiāo)。而2004年全國(guó)共籌集合作醫(yī)療資金32.83億元，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)13.57億元，地方各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助13.01億元，中央財(cái)政補(bǔ)助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。目前，試點(diǎn)地區(qū)一般是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)好的地方。對(duì)于中西部地區(qū)，近年來(lái)統(tǒng)計(jì)資料顯示，多數(shù)縣鄉(xiāng)的財(cái)政收入增長(zhǎng)較快，但實(shí)際上水分較大、人為造假、集資攤派的現(xiàn)象還很?chē)?yán)重，縣鄉(xiāng)財(cái)政的實(shí)際增收狀況并沒(méi)有像統(tǒng)計(jì)資料顯示的那么樂(lè)觀，縣鄉(xiāng)財(cái)政困難問(wèn)題比報(bào)表數(shù)據(jù)所顯示的往往更為嚴(yán)重。相當(dāng)一部分的貧困縣鄉(xiāng)基層政府財(cái)政債務(wù)累累，甚至于無(wú)力保證縣鄉(xiāng)基層政府運(yùn)轉(zhuǎn)及公共品供給。因此，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政的壓力將會(huì)越來(lái)越大，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政還要承擔(dān)許多落后地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的部分及新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的辦公費(fèi)。

　　只有中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政建立健全規(guī)范的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，同時(shí)，在監(jiān)督制約機(jī)制約束下，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，才能使新型的農(nóng)村合作醫(yī)療具有持續(xù)的財(cái)力保障。

　　三、醫(yī)藥費(fèi)用虛高治理的長(zhǎng)效機(jī)制

　　醫(yī)藥費(fèi)用虛高已經(jīng)成為構(gòu)建和諧社會(huì)的一大頑癥，這一問(wèn)題不能有效根治，就會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療組織財(cái)力不足問(wèn)題雪上加霜，結(jié)果是任何醫(yī)療保障體系都不能有效建立。

　�。ㄒ唬┙�立健全公立醫(yī)院的制約機(jī)制

　　我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立起來(lái)的。一方面，大部分醫(yī)院不是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體，而且也存在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的外部體制；另一方面，公立醫(yī)院也沒(méi)有按公益事業(yè)所要求的去完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院既偏離了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的軌道，也偏離了公益事業(yè)服務(wù)的軌道。在這種情況下，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的深入，醫(yī)院的負(fù)外在性問(wèn)題就表現(xiàn)為越來(lái)越明顯的必然趨勢(shì)。因?yàn)�，改革的過(guò)程就是政府的權(quán)利和目標(biāo)同市場(chǎng)的權(quán)利和目標(biāo)逐漸清晰化的過(guò)程，而隨著權(quán)利和目標(biāo)在某一領(lǐng)域的清晰化，外在性問(wèn)題就會(huì)向權(quán)利和目標(biāo)尚未清晰的領(lǐng)域轉(zhuǎn)移。而此時(shí)，權(quán)利和目標(biāo)尚未清晰的領(lǐng)域就會(huì)變成“公共綠草地”，無(wú)人真正對(duì)其成本和收益負(fù)責(zé)，結(jié)果就變成了盛裝社會(huì)垃圾的垃圾箱，最終陷入“公共悲劇”，而釀成危機(jī)。而我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域事實(shí)上就成為了這樣的“公共綠草地”。對(duì)主流醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的考核制度，沒(méi)有全面系統(tǒng)的公益事業(yè)的考核指標(biāo)。在沒(méi)有規(guī)范化的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體的條件下，也不可能有市場(chǎng)規(guī)則的考核指標(biāo)。在這樣的制度約束條件下，必然是各級(jí)掌管權(quán)力者追求本身利益的潛規(guī)則盛行。在這樣的潛規(guī)則下運(yùn)行，使真正價(jià)廉物美的藥品反而很難進(jìn)入醫(yī)院，道德高尚又醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生反而得不到應(yīng)有的薪金，就出現(xiàn)了劣等品排擠優(yōu)等品的逆向選擇。

　　此外，在人們生病后，尤其是患有重大疾病時(shí)，要支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這常給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生在治療病人的同時(shí)又有他們追求的偏離患者的利益，在醫(yī)、患信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)院、醫(yī)生占有絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)的條件下，醫(yī)院和醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)他們偏離患者的利益總是輕而易舉。同時(shí)，醫(yī)院和農(nóng)村合作醫(yī)療組織之間的利益也不一致。農(nóng)村合作醫(yī)療組織是一個(gè)群體效應(yīng)，投保人數(shù)越多，效益越大。合作醫(yī)療組織就是運(yùn)用群體效應(yīng)，采用共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而使患者能夠擺脫患病治療的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的困境，這也正是推行農(nóng)村合作醫(yī)療組織的原因所在。但是，如果醫(yī)院、醫(yī)生抬高醫(yī)療費(fèi)用，就會(huì)造成農(nóng)民參與的門(mén)檻提高，導(dǎo)致參保人數(shù)下降，結(jié)果是群體效應(yīng)不能有效發(fā)揮。目前，我國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用虛高已經(jīng)使這一問(wèn)題非常的突出。特別是一些定點(diǎn)的合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)壓力不大，政府監(jiān)管不到位甚至于還可能發(fā)生共謀，導(dǎo)致服務(wù)不規(guī)范，藥品價(jià)格虛高，不合理用藥和不合理檢查問(wèn)題比較突出，次均住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用上漲較快；處方藥物和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項(xiàng)目過(guò)多，不少費(fèi)用不在報(bào)銷(xiāo)之列，既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也加大了合作醫(yī)療基金支出。

　　總而言之，政府辦的公立醫(yī)院，按公益事業(yè)運(yùn)作，首先需要有監(jiān)督制約和激勵(lì)機(jī)制。只有把公眾對(duì)公立醫(yī)院的滿(mǎn)意度，確實(shí)納入公立醫(yī)院和地方政府業(yè)績(jī)的考核體系中，才能真正使公立醫(yī)院沿著公益事業(yè)的軌道運(yùn)作。才能達(dá)到從根本上治理公立醫(yī)院虛高藥價(jià)的效果。同時(shí)導(dǎo)入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。近年來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)也正在被一種稱(chēng)為“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的潮流所扭轉(zhuǎn)。所以，應(yīng)該出現(xiàn)一個(gè)可以由公眾能夠自由選擇的具有競(jìng)爭(zhēng)性的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)組織菜單。

　　（二）科學(xué)規(guī)范的藥品定價(jià)機(jī)制

　　在現(xiàn)有醫(yī)藥醫(yī)療管理體制下，藥品的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)審批權(quán)在食品和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。價(jià)格審批權(quán)則在物價(jià)部門(mén)，前者管藥品能不能賣(mài)、后者管藥品賣(mài)什么價(jià)。假定不存在物價(jià)部門(mén)和廠商合謀虛高藥價(jià)的情況，物價(jià)部門(mén)又如何確定藥品的成本和反映藥品的市場(chǎng)供求？物價(jià)部門(mén)管理不規(guī)范、定價(jià)不科學(xué)，在定價(jià)程序上仍沿用的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的行政手段。導(dǎo)致目前許多藥品價(jià)格既不反映生產(chǎn)成本，也不反映市場(chǎng)供求，結(jié)果是相當(dāng)多的藥品定價(jià)存在著盲目性，導(dǎo)致藥品能改換包裝虛高藥價(jià)。將藥品更換劑型，或改變包裝后，就能以新藥的名義申請(qǐng)高定價(jià)。例如，核心成分為青霉素的感冒藥針劑，每支成本不到1元，加入一點(diǎn)無(wú)關(guān)緊要的成分、成為“新藥”后，價(jià)格竟可超過(guò)百元。目前醫(yī)保目錄之外的藥品均由企業(yè)自主定價(jià)，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)為了蒙騙患者，采取更換藥品包裝、改變規(guī)格、由單一制劑改為復(fù)方制劑、仿造國(guó)外藥品等手段生產(chǎn)所謂的“新藥”，這些都是改頭換面、換湯不換藥的變相提價(jià)，目的就是為了進(jìn)一步抬高藥價(jià)。

　　針對(duì)目前藥品定價(jià)、核價(jià)中不合理的現(xiàn)狀，應(yīng)由國(guó)家主管部門(mén)牽頭，成立由藥學(xué)專(zhuān)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家、臨床專(zhuān)家等組成的藥品定價(jià)委員會(huì)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)定藥品價(jià)格制定。廣大患者的常用藥、搶救用藥等主要和重要藥品，要通過(guò)召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)、運(yùn)用電子交易平臺(tái)等措施公開(kāi)聽(tīng)取各方意見(jiàn)和進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，增強(qiáng)藥品定價(jià)的透明度。

　　此外，經(jīng)濟(jì)學(xué)家設(shè)計(jì)的解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的一種機(jī)制就是“品牌”。因此，要推進(jìn)醫(yī)院、藥廠和藥品零售商等醫(yī)療組織的品牌戰(zhàn)略，縮短藥品流通鏈。實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)，強(qiáng)化市場(chǎng)供求對(duì)藥品價(jià)格的制約。